Luxación de rótula de grado IV

Luxación de rótula de grado IV

Aunque ya he publicado otros artículos sobre la luxación de rótula, se trata de una patología muy habitual en perro de razas pequeñas y solemos verla con frecuencia en la clínica diaria.

Para definir el grado de la luxación hay una escala con cuatro grados, siendo el último el más grave, y corresponde a una luxación completa de rótula en la que no podemos recolocar la rótula en el surco femoral, debido al gran desplazamiento que presenta y a la rotación de los huesos.

Es también muy frecuente que ésta patología sea bilateral, como en el caso que nos ocupa, y en cada extremidad es necesario aplicar las técnicas necesarias para reponer la rótula al surco femoral, aunque no siempre son las mismas en todos los casos.

Nuestra paciente es una hembra de Pomerania, de un año de edad y tres kg de peso que presenta una luxación bilateral de rótulas, de grado IV, y que apenas puede caminar con sus extremidades posteriores totalmente rotadas medialmente.

Veamos las primeras imágenes radiográficas:

Es evidente la luxación bilateral de rótulas, pero si nos fijamos un poco más, la derecha está un poco más cerca del fémur y el grado de rotación de los huesos es menor.

En este tipo de patologías tan agresivas, a pesar de que sean bilaterales, está indicado comenzar el tratamiento por sólo una de ellas, y cuando se recupere un poco abordar la otra cirugía, en lugar de intervenir bilateralmente. (Sería distinto si fuese una fractura bilateral, en la que es necesario intervenir ambas extremidades a la vez)

Puesto que la extremidad derecha tenía mejor pronóstico y necesitábamos un apoyo temprano se empezó operando dicha extremidad con las técnicas habituales de profundización del surco femoral, transposición de la cresta tibial, superposición del retináculo (cápsula articular) y suturas antirrotacionales.

Puesto que la torsión del fémur y la rotación de la tibia eran menores se logró resolver la luxación y poco a poco el paciente fue apoyando cada vez más en esa extremidad.

En la revisión de control, al mes de la cirugía se aprecia que todo va bien, y el paciente ha mejorado mucho su marcha, pero sólo del lado derecho.

Al planificar  la cirugía para el lado izquierdo es fácil comprender que no será posible con las técnicas habituales, y necesitaremos una osteotomía del fémur distal, para corregir esa curvatura, pero además debe rotar, para realinear la rodilla.

Posteriormente habrá que fijar los fragmentos del fémur con una placa y tornillos, pero como es una osteotomía muy distal, utilizaremos una placa en “L” ó en forma de palo de golf, que permite colocar más tornillos en el fragmento distal, y fijar mejor el hueso.

En algunos casos es necesario también hacer osteotomía de la tibia proximal, pero suelen ser casos todavía más extremos, y en esta ocasión se pensó que no sería necesario.

El post operatorio en estos animales suele ser lento, y hay que administrar antiinflamatorios bastante tiempo, pues cambios tan drásticos en los huesos se reflejan en tensiones de los músculos y ligamentos, pero poco a poco los tejidos blandos van cediendo, el paciente va ganando flexibilidad y confianza, y con un buen control de la actividad física y del dolor, el paciente debería recuperar la normal funcionalidad de sus rodillas.

Luxación de rótula

Luxación de rótula

Aunque ya he publicado otras entradas sobre luxación de rótula, es una de las cirugías más frecuentes que solemos hacer los traumatólogos y junto con la  rotura de ligamento cruzado anterior son las dos cirugías más frecuentes que veremos en ortopedia canina.

Como ya se ha publicado en numerosas ocasiones puede ser luxación lateral (más frecuente en animales de razas grandes) o luxación medial (más frecuente en animales de razas pequeñas, y hay cuatro grados de luxación según el grado de torsión de la cresta tibial y la capacidad de la rótula de volver o no al surco del fémur.

Respecto a las opciones de tratamiento hay varias posibilidades; Generalmente se empieza por una profundización del surco en fémur, luego se hace una transposición de la cresta tibial y finalmente puede hacerse una superposición del retináculo (es decir, de la cápsula articular) y en algunos caso pueden emplearse también suturas anti rotacionales.

Aquellos que sólo intentan hacer superposición del retináculo y suturas anti rotacionales pueden tener éxito inicial, pero en unos 10 días los tejidos blandos ceden y el problema vuelve a aparecer porque la rótula es sólo parte del problema y es imprescindible realinear bien el cuádriceps con la tibia o todo volverá a luxarse, por lo tanto se deduce que, de todo lo anterior, lo más importante es hacer una transposición de la cresta tibial para que no haya tensiones que desplacen la rótula.

Respecto al caso que complementa este artículo, no es especialmente complicado, pero representa muy bien lo que solemos encontrar en el día a día, y nos servirá para recordar la necesidad de operar a este tipo de pacientes. 

Se trata de una perrita mestiza de unos 3 años y 8 kg con una inestabilidad de su rodilla izquierda, de grado 2-3, que le ocasiona una cojera sin dolor pero muy evidente.

Veamos el estudio radiográfico previo a la cirugía:

No es una cojera especialmente dolorosa, ni hay un alto grado de torsión de los huesos, además al sedar al paciente y tensar las extremidades la rótula vuelve a su sitio, pero es evidente que hay un pequeño desplazamiento del cuádriceps sobre la cresta tibial que provoca la luxación de rótula.

Se prepara la cirugía y al ver el  “surco” del fémur aparece la primera sorpresa:

El fémur distal es prácticamente plano, no hay apenas surco que pueda contener la rótula.

Realizamos una osteotomía en cuña para profundizar el surco del fémur y lograr una depresión central donde pueda alojarse la rótula.

Ahora hemos pasado de un surco femoral prácticamente plano a otro que sí puede contener la rótula. El siguiente paso es realinear todo mediante una transposición de la cresta tibial.

Se ha cortado la cresta tibial y puesto que la luxación es lateral se ha desplazado medialmente y fijado en su nueva posición con dos agujas de Kirschner y un cerclaje.

*Las flechas rojas señalan la posición inicial de la cresta tibial y el desplazamiento hacia la nueva posición logrado con la transposición de la misma.

Luego se comprueba una vez más que todo está bien alineado y no hay tensiones al flexionar la rodilla, entonces es el momento de reajustar la cápsula articular que estará distendida por las luxaciones repetidas. Puede recortarse lo que sobra o puede superponerse una parte sobre otra para reforzar la sujeción, haciendo una superposición del retináculo, y finalmente se cierra por planos y se hacen las radiografías de control.

Siento que las imágenes no estén todo lo bien posicionas que debieran, pero especialmente en la última se aprecia muy bien el corte en la cresta tibial y su sujeción con agujas y cerclaje.

En el post operatorio de este paciente se prescriben antibióticos para unos días, antiinflamatorios para unas semanas y también paseos con correa corta y movilización pasiva de la extremidad para favorecer la rehabilitación y acortar la recuperación de la rodilla.

El pronóstico a largo plazo suele ser muy bueno o excelente, principalmente si la cirugía se realiza en estas primeras fases cuando todavía no está roto el ligamento cruzado ni existe un alto grado de artrosis.

Lamentablemente en muchas ocasiones los veterinarios cometen el error de retrasar la cirugía hasta que el paciente ya no puede más, cuando la artrosis ya ha invadido la articulación y aunque la rótula vuelva a su posición de origen ya poco podrá hacerse para lograr una buena recuperación de esa rodilla. 

Luxación lateral de rótula

Luxación lateral de rótula

Aunque teóricamente podría darse cualquier tipo de luxación de rótula en cualquier talla de perro, como norma  general se dice que las luxaciones mediales se presentan principalmente en perros de talla pequeña mientras que las luxaciones laterales son más frecuentes en perros de talla grande, y es una norma que no suele fallar.

En el caso que presento en esta entrada se trata de un cachorro mestizo de labrador, hembra, de cuatro meses, con alto potencial de crecimiento y luxación bilateral de rótula, que simplemente por los datos aportados, ya sospechamos que será lateral.

Comenzamos el estudio con una exploración general del paciente, viendo como camina, con las rodillas desviadas en varo (hacia adentro) y con cojera de su extremidad posterior izquierda. A la palpación notamos que tiene luxación bilateral medial de rótula de grado III en ambas rodillas, aunque en el momento de la exploración sólo cojeaba de la izquierda y seguidamente, tras descartar otras patologías en la exploración general procedemos a la exploración radiográfica.

En primer lugar haremos una vista ventro dorsal del tercio posterior que nos permite valorar las caderas, la alineación de los fémures, y por supuesto, las rodillas.

Puesto que se trata de un cachorro todavía hay líneas de crecimiento abiertas, pero no debemos esperar a que cierren para hacer correcciones, porque cuanto más tiempo se espere antes de mejorar las alteraciones del crecimiento, peores serán los resultados.

He puesto las líneas negras porque la angulación de la cabeza del fémur parece un poco excesiva, pero tiene 130 grados, que es un valor absolutamente normal. Una angulación normal oscila entre 120 y 135 grados, si es >135 grados el paciente presenta coxa valga, y si es <120 grados presenta coxa vara.

La luxación bilateral lateral de las rótulas se aprecia bastante bien, pero en las vistas laterales de las rodillas es todavía más evidente. 

Veamos en primer lugar la rodilla izquierda:

En esta imagen apreciamos que la cresta tibial todavía no ha terminado de crecer y la rótula aparece claramente fuera del surco del fémur. Veamos la otra rodilla:

Radiológicamente ambas extremidades presentan la misma patología y son casi idénticas, pero puesto que el paciente está cojeando de su extremidad izquierda es evidente que debemos planificar la cirugía en primer lugar para su rodilla izquierda.

Puesto que ya he presentado fotos en varias entradas anteriores de este tipo de cirugías no voy a repetir todo el proceso, y simplemente comentaré que se hace un abordaje a la rodilla para hacer dos cortes  en el fémur distal que permitan profundizar el surco, y luego reforzaremos la sujeción con la superposición del retináculo, mientras que en la tibia se hace una transposición de la cresta tibial, en este caso hacia medial (pues la luxación es lateral) y sujetaremos el fragmento en su nueva posición con dos agujas de Kirscher, pero puesto que es un cachorro que está creciendo, en este caso está contraindicado poner el cerclaje en ocho, que generalmente pondríamos si fuese un animal adulto.

Tras la cirugía, haremos las correspondientes radiografías de control, comenzando por la vista medio lateral:

Comparando con la imagen preoperatoria, se aprecia ahora que la rótula está situada dentro del surco, y la cresta tibial sujeta con esas dos agujas.

Y para terminar expondré al vista radiográfica post operatoria antero posterior de este paciente:

En este momento había una gran diferencia entre la rótula izquierda, ya recolocada en el surco del fémur, y la rótula derecha que todavía estaba luxada.

La evolución del paciente fue muy rápida y muy positiva. A los pocos días estaba apoyando bien, y al mes y medio se le realizó la misma cirugía en su otra rodilla, pero lamentablemente no tengo las imágenes radiográficas de su otra cirugía, debido a que  era un animal perteneciente a una protectora que fue adoptado y trasladado en ese intervalo de tiempo, y hubo un pequeño problema con los archivos digitales, aunque nos han informado que se recuperó igual de rápido y es un cachorro que camina con total normalidad.

Luxación de rótula en perro

Luxación de rótula

Las luxaciones de rótula, junto con la rotura del ligamento cruzado, son las patologías más frecuentes de la rodilla y las que intervendremos con más frecuencia en la clínica de pequeños animales.

Generalmente se suele afirmar que las luxaciones laterales son más frecuentes en perros pequeños, mientras que las luxaciones mediales son más frecuentes en perros de razas grandes.

Aunque en las luxaciones rotulianas se concentra la atención en la posición de la rótula, el problema es mucho más amplio e implica la cadera y fémur proximal,  la rótula y el fémur distal y la curvatura y posición de la tibia, de modo que en algunos pacientes la luxación de rótula es un problema de aplomos mucho más amplio, tal y como puede apreciarse en la imagen siguiente.

Dentro de las luxaciones de rótula hay cuatro grados, según la facilidad con que la rótula se desplaza y vuelve al surco del fémur, y también según la rotación de la tibia respecto al fémur.

Grados de luxación de rótula:

• I: Luxación intermitente. Permite la luxación manual, pero vuelve a su posición al liberar la tensión.

• II: Luxación más frecuente. Permite la luxación manual y queda luxada hasta la extensión del miembro o la maniobra opuesta.

• III: Luxación permanente. La rótula está luxada permanentemente, y no vuelve a su posición. Hay una desviación de la tibia entre 30-60º. No reducible

• IV: Luxación permanente.  La rótula está luxada permanentemente Desviación de la tibia entre 60-90º. No reducible.

En las luxaciones de grados I y II puede hacerse tratamiento conservador mediante control del peso, ejercicio moderado y antiinflamatorios, pero en los grados III y IV sólo es posible el tratamiento mediante cirugía. En caso de no realizarse la intervención, la inestabilidad articular generará artrosis que irá progresivamente dañando la articulación, limitando el rango articular, produciendo dolor y mermando la calidad de vida del paciente.

El caso que nos ocupa en esta ocasión es referente a un Bulldog Francés con luxación medial de rótula de grado II-III en su rodilla izquierda.

Comenzamos con las primeras radiografías de control. Esta es la vista ventrodorsal:

Aunque hay una evidente torsión en las angulaciones de fémur y tibia, típicas de este tipo de razas, inicialmente no es un grado excesivo. También se aprecia una pérdida de masa muscular en la extremidad afectada, y  además hay otra curiosidad pues si nos fijamos en el sacro de este paciente, hay una anomalía ósea muy llamativa, es como si tuviese una hemivértebra soldada al sacro, curiosamente está en la extremidad sana, y no le está causando ningún tipo de sintomatología.

Veamos ahora la vista medio lateral de la rodilla afectada:

Observamos que no hay demasiada artrosis, es todavía un paciente joven, y proponemos la cirugía para mejorar la funcionalidad de la extremidad, y limitar el avance de la artrosis, que siempre se produce si no se hace cirugía correctora.

Comenzamos la cirugía con un abordaje lateral a la articulación de la rodilla para comprobar la profundidad del surco, que suele ser escasa, y planificar los primeros cortes:

Como podemos ver en la imagen anterior, el labio medial del surco femoral es mucho menos marcado que el lateral, favoreciendo la luxación medial de la rótula, por lo tanto trataremos de profundizar ese surco mediante dos cortes en cuña:

Aunque estoy elevando la cuña con un osteotomo, las osteotomías se hicieron con una sierra oscilante. Una vez realizados los cortes hay que rebajar y profundizar el surco, para luego  reinsertar la cuña extraída, pero ya más profundamente.

Ahora ya tenemos un nuevo surco en el fémur, más profundo, donde la rótula encajará mejor y será más difícil que pueda volver a luxarse.

Pero además, como expuse anteriormente, la tibia está rotada, por lo tanto debemos realinear la cresta tibial, de modo que hacemos una osteotomía y desplazamos lateralmente la cresta tibial, tal y como puede verse en la siguiente imagen:

Lógicamente, una vez logrado este desplazamiento, hay que fijar el fragmento en esa nueva posición mediante dos agujas de Kirschner y un cerclaje en ocho que asegure la posición.

 

Tras lo cual sólo nos falta cerrar por capas la articulación, comprobando una vez más que la rótula queda perfectamente situada en el surco del fémur, y no puede desplazarse.

Para reforzar aún más, puede hacerse una superposición del retináculo, ó de la fascia lata, e incluso en algunos casos pueden ser útiles suturas antirrotacionales, pero todas las medidas aplicables sobre los tejidos blandos no son útiles por si solas y sólo funcionarán como complemento de las osteotomías.

Una vez terminada la intervención, haremos las radiografías de control para comprobar que todo está correcto. En primer lugar la vista antero posterior:

Y luego la vista medio lateral, que nos permite observar con más detalle la osteotomía realizada para lograr la transposición de la cresta tibial.

 

Tras la intervención, aplicaremos antibióticos y antiinflamatorios durante un tiempo prudencial, a la vez que restringimos temporalmente la actividad del paciente, para permitir cicatrizar y osificar las osteotomías, antes de que el animal pueda volver a realizar actividad física intensa.

 Generalmente, si se hace la intervención antes de que el paciente tenga demasiada artrosis, se respeta el periodo de reposo y se hace una buena fisioterapia el resultado suele ser muy bueno ó excelente.