Fractura de cúbito y radio en cachorro muy pequeño

 

Fractura de cúbito y radio en cachorro muy pequeño

 

Las fracturas de cúbito y radio son bastante comunes en cachorros, principalmente animales muy pequeños que saltan o caen desde poca altura (para los ojos de un humano adulto) pero para ellos es más de tres veces su propia altura y al caer es frecuente que se rompan algunos huesos, siendo el cúbito y radio de los más frecuentes.

Como ya he comentado en otros artículos de este blog, en este tipo de fracturas la fijación simplemente con férula y vendaje tiene un altísimo porcentaje de fracasos, (hasta el 90%) y la fijación interna, preferiblemente con placas de bloqueo es la mejor opción para lograr una buena resolución.

Y también se ha publicado en numerosas ocasiones, que este tipo de pacientes tienen mucha tendencia a perder densidad ósea por un fenómeno de sobreprotección de los implantes que debe tenerse en cuenta.

Con todas estas ideas previas, pasamos al caso que nos ocupa hoy. Es un cachorro de Pomerania, de 6 meses y 1,5 kg de peso que saltó desde un sofá y presenta una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda, con una marcada inestabilidad que ya ha sido fijada con una férula. Veamos la radiografía previa:

Es evidente que se trataba de una fractura diafisaria transversa de cúbito y radio, que sabemos que necesita fijación interna, y eso fue lo que se hizo, se le colocó una placa híbrida, para tornillos de bloqueo de 1,5 mm.

Al ser una animal tan pequeño todo parece desproporcionado, y en la siguiente imagen puede verse la placa y la comparativa con una aguja de insulina.

 

 

A pesar de ser tornillos de 1,5 mm, en la imagen radiográfica post operatoria se ven incluso un poco grandes comparándolos con el hueso de ese paciente.

Se han colocado tres tornillos en el fragmento distal, y luego otros tres más separados en el fragmento proximal, con una placa larga, para evitar el efecto palanca en el extremo proximal de la placa, y siendo cuidadosos con los tejidos blandos.

Al tratarse de un cachorro cabe esperar una buena cicatrización, y al mes de la cirugía se realizó la siguiente radiografía de control.

 

El paciente estaba caminando perfectamente, (y prácticamente pesaba lo mismo que el mes anterior)  pero si nos fijamos con detalle, la fractura del radio todavía es ligeramente visible, y lo más preocupante, el cúbito empieza a adelgazar en su tercio distal, porque no recibe suficiente carga debido a la sobreprotección de los implantes, y antes de que el proceso siga haciéndonos perder hueso se le propuso una retirada parcial de tornillos.

 

En un primer momento, con sólo una pequeña incisión en la zona adecuada, se retiraron los dos tornillos más próximos a la línea de fractura, para dar algo más de elasticidad a la placa y tratar de incrementar las fuerzas que recibe el hueso.

 

En la radiografía post operatoria se aprecia perfectamente el lugar que ocupaban esos tornillos, se aprecia la cicatrización del radio, y el adelgazamiento del cúbito distal. 

De cara al futuro, serán necesarios nuevos controles radiográficos, para valorar si el cúbito ha mejorado su densidad y su diámetro ó serán necesarias nuevas retiradas progresivas de tornillos.

Probablemente si el cachorro siguiese creciendo y ganando peso sería suficiente, pero si es un animal que ya no va a crecer más, a pesar de que haga ejercicio, es muy probable que sea necesario continuar retirando implantes.

Fractura fisis distal tibia, Salter Harris tipo II

 

Fractura fisis distal tibia,  Salter Harris tipo II

 

El cierre de la fisis distal de la tibia se produce en cachorros de razas grandes sobre los diez meses, y durante ese período, cualquier traumatismo en tibia distal es susceptible de provocar una fractura, que suele ser Salter Harris tipo II, es decir, es una fractura no articular, de la fisis distal de la tibia y con un pequeño fragmento hacia proximal.

En este caso, nuestro paciente es un cachorro de Pastor Belga Malinois, de 5 meses, con 25 kg de peso y extremadamente activo (típico de la raza) que se precipitó desde una ventana, y viene con una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda. Comenzamos con el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

 

Como ya se ha comentado, se trata de una fractura de la fisis distal de la tibia izquierda, Salter Harris tipo II. En este tipo de fracturas el espacio para colocar implantes es mínimo a nivel distal, por lo tanto no es fácil poner una placa de osteosíntesis y todos los autores coinciden en que la resolución más adecuada es mediante agujas de Kirschner.

Al principio puede resultar extraño resolver una fractura en un perro de 25 kg, muy activo, y que sigue creciendo, sólo con agujas, pero es cuestión de poner varias agujas, y mantener al paciente encerrado en una jaula, para evitar ejercicios bruscos en fases tempranas del proceso de cicatrización.

Veamos las radiografías realizadas tras la intervención:

Como puede apreciarse, en las imágenes anteriores, tras la reducción de la fractura se colocaron cinco agujas de Kirschner de 1,8 mm de diámetro, para sujetar ese fragmento distal en la posición fisiológica.  El peroné está bien alineado y los ligamentos del tarso, junto con el tendón de Aquiles, también contribuyen a la estabilización del fragmento distal, y de toda la extremidad.

 

Al mes de la cirugía se repitieron las radiografías de control:

 

El hecho de que hubiera aguantado un mes es positivo, pero hay que comprobar radiográficamente la evolución interna de la fractura. Como puede apreciarse, el proceso de cicatrización ha empezado a crear fibrosis y actividad osteogénica alrededor de la fractura, pero en la segunda imagen vemos que el peroné todavía no ha cicatrizado. (por eso es importante realizar las dos vistas radiográficas)

Continuamos con la restricción de actividad del paciente, y a los dos meses repetimos los controles radiográficos:

 

En esta ocasión si que podemos afirmar que la fractura ha cicatrizado, aunque haya una pequeña desviación hacia lateral, pero en un paciente tan inquieto, y con un control post operatorio insuficiente en algunas ocasiones, es un resultado aceptable.

En este tipo de pacientes tan inquietos, es muy importante que se pueda lograr un buen control post operatorio, porque el animal no va a estarse quieto, y si los propietarios no lo tienen encerrado en una jaula, sinó que lo dejan en una habitación, ó en un pasillo, ó en un espacio demasiado grande, el perro va a forzar demasiado la extremidad en fases tempranas de la cicatrización y puede ocurrir que se produzca desde una ligera desviación de la extremidad hasta un total fracaso de los implantes.

Suelo recomendar que metan al paciente en una jaula, y lo saquen de paseo tres veces al día, con paseos a paso lento, y de sólo cinco minutos cada vez. Aun así, hay estudios que estiman que el paciente flexionará su extremidad unas 40.000 veces al día, que es una cantidad altísima para un animal que está en reposo, e implica un gran desafío para los implantes.

N.U.P.A.

 

N.U.P.A.

 

En perros de razas grandes, el cúbito proximal tiene varios núcleos de osificación que se unen entre sí para formar el hueso del animal adulto. El proceso ancóneo del cúbito tiene su propio núcleo de osificación, que se une al resto del hueso aproximadamente a las 14-16 semanas en la mayoría de las razas y se considera que existe una patología de No Unión de Proceso Ancóneo (N.U.P.A.) si permanece sin unir más allá de las 20 semanas, excepto en algunos perros de raza gigante, tipo Gran Danés ó San Bernardo, que puede retardarse hasta los seis meses.

Nuestro paciente es un cachorro de Pastor Alemán de seis meses con cojera de su extremidad anterior derecha, y al hacer el estudio radiográfico obtenemos la siguiente imagen:

 

Es evidente que hay una no unión de proceso ancóneo, y en este tipo de casos, hay dos opciones, hacer una Ostectomía cubital y esperar a que se suelde el fragmento, ó hacer una Ostectomía cubital y luego fijar el fragmento con un tornillo.

A este paciente se le hizo sólo una Ostectomía cubital, y se repitió la radiografía a los dos meses, para obtener la siguiente imagen:

Aunque no se hizo un buen control post operatorio, y el paciente hizo demasiado ejercicio, es evidente que el proceso no se ha unido, por ello fue necesario reintervenir para fijar ese fragmento con un tornillo.

Y tres semanas después finalmente se había unido el proceso ancóneo, y en la radiografía de control obtuvimos la siguiente imagen:

Como conclusión podemos decir que, aunque en muchos casos se obtienen buenos resultados sólo con la Ostectomía cubital, es más preciso poner también un tornillo que fije ese fragmento. Y para aquellos que piensen que el tornillo puede molestar a la articulación, se debe comprender que el tornillo está puesto en la cara no articular del proceso ancóneo. 

Ese tornillo se puede poner desde el proceso ancóneo hacia la parte caudal del cúbito, ó entrar por la parte caudal del cúbito y sujetar el fragmento con la punta del tornillo, y personalmente prefiero el primer método porque la cabeza del tornillo es más ancha y sujeta mejor el fragmento, que sólo la parte final del tornillo. Hay que tener en cuenta que el cúbito a ese nivel no es un hueso plano sinó curvado, y eso debe tenerse en cuenta cuando llega el momento de orientar el taladro para perforar en el ángulo adecuado. Para algunos autores también es necesario colocar una aguja antirrotacional, pero si el espacio no es mucho, sólo con el tornillo puede ser suficiente.

 

Fracturas en cachorros

 

Fracturas en cachorros

 

Nuestro primer caso es un cachorrito de podenco, de unos tres meses de edad 2,4 kg de peso, que saltó de una escalera y tiene una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izda. Veamos la radiografía previa:

 

 

Se trata de una fractura supracondilar, del húmero izquierdo, y como era de esperar con líneas de crecimiento y escasa densidad ósea.

En un animal tan joven es necesario ser cuidadoso con la manipulación de los fragmentos y por eso empecé colocando un clavo intercondilar para facilitar la reducción y luego puse un clavo de cada lado. Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Puesto que era un animal muy joven y no tenía una buena densidad ósea, no se podían doblar los extremos de los clavos de Kirschner, y se cortaron rectos. Pero la cicatrización de estos pacientes tan jóvenes es muy rápida, y tres semanas después al hacer la radiografía de control, se obtiene la siguiente imagen:

 

El aspecto es muy bueno, ha cicatrizado muy bien, y decidí quitar los implantes de la cara lateral.

 

 

El cachorro ha cicatrizado en menos de un mes, y seguirá creciendo, pero con el húmero en una posición fisiológica. En estos casos es muy importante realizar la cirugía lo antes posible, para que no queden secuelas.

 

 

 

Veamos un segundo caso, un cachorro de perro de aguas, de 3,4 kg y dos meses y medio de edad, que tras un salto presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda. Veamos las radiografías previas:

 

Es una fractura transversa de la diáfisis tibial, sin desplazamiento, en un cachorro muy juguetón y nervioso. Es sólo cuestión de tiempo que termine de romperse y desplazarse, y tal vez con una férula se podría mantener el hueso en su sitio el tiempo suficiente para que cicatrice, pero las férulas y vendajes no siempre funcionan bien en cachorros y por eso se puso un fijador externo.

 

Lamento no tener unas imágenes mejores, pero se puede apreciar que se puso un fijador externo uniplanar, con agujas roscadas en la cara medial de la tibia. Y como es un cachorro muy joven, en tres semanas está cicatrizado.

Al retirar el fijador externo, este es el aspecto radiográfico del paciente

 

En resumen, en cachorros muy jóvenes las fracturas cicatrizan muy rápido pero debido a que los huesos tienen una densidad ósea mucho menos resistente que en adultos, y a que hay muchas líneas de crecimiento, la manipulación de los fragmentos debe ser cuidadosa, evitando dañar el periostio durante la reducción y la posterior fijación será lo menos agresiva posible.

Además, si hay que atravesar una línea de crecimiento, es importante hacerlo con agujas que permiten el deslizamiento de las capas, pero no con tornillos que no permiten ese deslizamiento.

Fractura de tibia

 

Fractura de tibia

 

Aunque se suelen publicar los casos que no dan complicaciones, a veces los cirujanos cometemos errores, y en esta ocasión presento un caso en el que inicialmente elegí una técnica de resolución inadecuada.

Nuestro paciente en esta ocasión es una perrita mestiza, de 8 meses, pero ya pesa 32 kg, que ha sufrido un traumatismo en su extremidad posterior derecha y presenta una cojera de no apoyo, con inestabilidad en la tibia.

Comenzamos el estudio radiográfico, y se obtienen las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura diafisaria, oblicua, y casi espiroidea, porque hay una línea de fractura que baja hasta tibia metafisaria distal. Puesto que el paciente es muy joven, y tiene un alto potencial de cicatrización, inicialmente pensé en hacer una resolución con dos mini abordajes, uno en tibia proximal y otro en tibia distal, para colocar una placa por mínima invasión. No tengo la imagen intraoperatoria exacta de este paciente, pero pondré una foto de un caso similar donde se empleó la misma técnica.

La idea podría parecer adecuada, y de hecho al palpar la fractura y ver que estaba alineada pensé que podía ser una buena opción, pero luego en el control post operatorio hubo una sorpresa inesperada

La tibia está alineada, pero los fragmentos se han desplazado por la contracción muscular, y el resultado es inaceptable. Entonces no tuve más remedio que volver a quirófano y hacer una resolución adecuada, con un abordaje mayor, para colocar nuevamente una placa de 3,5 mm de doble ancho, con la torsión adecuada, y para mantener la reducción inicial puse dos tornillos, en un plano cráneo caudal, que luego me ayudaron mucho para poder colocar la placa en un plano medio lateral. Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

El paciente tuvo un control post operatorio adecuado, logrando una cicatrización rápida (a pesar del abordaje abierto). Esta es su radiografía a los dos meses de la cirugía.

 

Los cachorros suelen cicatrizar más rápido que los perros adultos y en un par de meses crean unos callos óseos perfectamente funcionales. En este caso, el paciente todavía está terminando el crecimiento, vemos que todavía tiene abiertas algunas líneas de crecimiento, y la tibia ha seguido creciendo durante estos meses, de hecho la placa parece más corta precisamente por ese crecimiento continuado, pero la fractura ya no se aprecia, y aunque ese callo óseo se remodele un poco, no debemos esperar complicaciones importantes.

Fractura de cúbito y radio en cachorro de raza Toy

 

Fractura de cúbito y radio en cachorro de raza Toy

 

Las fracturas de cúbito y radio en animales muy pequeños tienen un alto porcentaje de complicaciones, que puede llegar incluso al 90% si se establece un tratamiento conservador.

Mediante la fijación interna con una placa de osteosíntesis se puede lograr un porcentaje de éxito mucho mayor, pero hay que ser muy cuidadoso con los implantes utilizados y el cuidado de los tejidos blandos.

Los cachorros de razas Toy (Pinscher, Chihuahua, Yorkshire, Pomerania) tienen los huesos finos, con mucha cortical y apenas esponjosa, entonces cicatrizan lento.

 El canal medular es muy fino, por lo tanto, los tornillos deberían ser de menor diámetro para no colapsar el canal medular y retrasar la cicatrización.

Puede ser útil no presionar la placa sobre el hueso porque daña el flujo sanguíneo del periostio. Al doblar un poco la placa ya no se pega tanto al hueso.

No poner placas en compresión en este tipo de pacientes, principalmente si son jóvenes.

Colocar sólo dos ó tres tornillos por segmento para lograr un implante más elástico, pero poner una placa larga para que no se concentre la fuerza al final de la placa por el efecto palanca, debemos acercarnos a los extremos.

Cuidado con los separadores Gelpis que pueden dañar los tejidos blandos. Y también es necesario hacer un seguimiento de la evolución del paciente, para comprobar que el desarrollo del cachorro es correcto, y además asegurarnos que no hay un efecto de sobreprotección de los implantes.

Para ilustrar algunos de estos consejos presento el caso de hoy, un cachorro de Pomerania, que pesa 1,7 kg y saltando un pequeño escalón se ha roto una pata.

Comenzamos el estudio radiográfico y obtenemos las siguientes imágenes:

 

 

Es una fractura transversa de cúbito y radio en un paciente joven, afortunadamente no es una fractura muy distal, y el perro no es muy pequeño, pues en ocasiones tenemos perros que están muy cerca de 1 kg, y fracturas mucho más distales.

Para tratar a este paciente se colocó una placa de titanio, con tornillos de bloqueo de 1,5 mm. Veamos las radiografías de control post operatorio:

Como puede apreciarse, se colocó una placa de titanio, con tres tornillos de bloqueo de 1,5 mm en cada fragmento, y lo suficiente larga para evitar el efecto palanca.

El paciente empezó a utilizar la extremidad con total normalidad en pocos días, pero no por ello se dejaron de hacer controles radiográficos periódicos.

Un mes después se obtiene esta imagen:

La fractura está cicatrizada, pero el cúbito está atrofiándose porque el implante soporta demasiada fuerza y siguiendo la Ley de Wolf el hueso que no necesita soportar fuerzas se atrofia.  Para compensar esta atrofia se puede incrementar el ejercicio, de modo que el hueso reciba más cargas, facilitado además porque el paciente sigue creciendo y ganando peso.

A pesar de todo, el paciente no recuperaba la densidad ósea, y nos planteamos empezar a retirar implantes.  En este tipo de casos, la retirada de implantes debe ser muy gradual, y en un primer momento se retiran los tornillos centrales, en un segundo momento se retiran los tornillos de los extremos, y si es necesario, en el último momento se retira la placa.

Al mes y medio de la cirugía, se intervino nuevamente al paciente para retirar los tornillos centrales, y luego se obtuvo esta imagen radiográfica:

La piel se recupera muy rápido, el paciente hace una vida normal y un mes después se repite la radiografía para comprobar la evolución del hueso.

Podemos apreciar que ha cerrado los agujeros de los tornillos en el radio, y el cúbito se mantiene estable, lo cual es positivo porque no sigue perdiendo densidad ósea, pero no hay una gran evolución.

Al siguiente mes se repite de nuevo la misma toma radiográfica:

 

 

En este momento el paciente ya pesa 2,4 kg, hace una vida normal, (han pasado tres meses y medio desde el momento de la cirugía), ha dejado de perder densidad ósea, y de momento no parece necesario seguir quitando tornillos. 

En caso de que no se lograse detener la pérdida de densidad ósea, habría que quitar los tornillos de los extremos, esperar nuevamente un tiempo, y volver a valorar la evolución ósea, por si fuese necesario el último paso que sería retirar la placa.

Pero como ya he comentado anteriormente, de momento no está previsto reintervenir al paciente para seguir quitando implantes, aunque no descartamos que alguna vez pueda ser necesario hacerlo, si las radiografías y el paciente así lo aconsejan.

Fractura conminuta de tibia

 

Fractura conminuta de tibia

 

Nuestro paciente es una perrita Border Collie, de 4 meses y 8 kg de peso, que sufrió un atropello y tenía una fractura conminuta de tibia. Además, era una fractura abierta, tipo 2 en la clasificación de Gustilo y Anderson.

Había sido inicialmente tratada en otro centro, y cuando llegó a la clínica presentaba este aspecto.

 

 

 

Al hacer el estudio radiográfico se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

 

Nuestro paciente tenía una fractura de tibia, conminuta, contaminada y muy inestable. 

En traumatología, inestabilidad e infección van de la mano, y para lograr salvar la extremidad a esta perrita no podemos esperar a cicatrizar completamente las heridas externas antes de intervenir la fractura. Debemos intervenir pero con un abordaje que evite las zonas contaminadas.

Al valorar la fractura vemos que a nivel proximal hay poco espacio para colocar implantes; además tenemos una línea de crecimiento y la zona de inserción del tendón rotuliano que son zonas que no debemos tocar. En la zona diafisaria hay un gran fragmento muy desplazado y rotado, que debe volver a una posición fisiológica, y distalmente sí que hay espacio y tenemos que aprovechar el hueso para fijar firmemente los implantes.

Para abordar esta cirugía, se eligió una placa en T, para tornillos de 3,5 mm, que permite colocar tres tornillos muy cerca a nivel proximal, de modo que podamos sujetar bien el fragmento proximal, y se colocó lo más atrás posible, porque la tibia a nivel proximal es un hueso triangular y el máximo grosor del hueso está en la parte caudal.

El fragmento rotado a nivel diafisario se recolocó y fijó un poco con un par de agujas de Kirschner, aunque se dejaron tres espacios vacíos a ese nivel en la placa y luego se fijó a nivel distal con tres tornillos más. A pesar del peso del paciente se emplearon implantes de 3,5 mm porque el paciente era muy joven y tenía un gran potencial de crecimiento, de modo que en un par de meses es fácil que pesase el doble.

Veamos una imagen intraoperatoria para visualizar  mejor el implante:

 

 

 

Y estas fueron las imágenes del control radiográfico post operatorio:

 

 

 

 

La reducción era buena y la fijación estable. En el post operatorio se colocó un vendaje, que se levantaba con frecuencia para hacer curas, y se tuvo un cuidado extremo evitando una movilidad excesiva.

El cachorro empezó a apoyar en un par de días, las heridas de la piel cicatrizaron muy bien y dos semanas después tenía mucho mejor aspecto, como podemos ver en la siguiente imagen:

 

 

A pesar de que la cicatrización de la piel era buena, debemos hacer comprender a los propietarios que el hueso tardará más tiempo en cicatrizar.

Al mes de la cirugía se hizo el primer control radiográfico, y se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

Dada la gran capacidad de cicatrización de los cachorros en un mes estaba prácticamente curado, pero ese callo inicial todavía puede romperse y es necesario mantener el control de ejercicio todavía un poco más tiempo e ir reintroduciendo la actividad física de modo progresivo, para evitar un fallo prematuro de los implantes.

 

Veamos ahora las radiografías de control a las siete semanas de la cirugía:

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores la fractura estaba prácticamente curada, y se le dió el alta clínica al paciente, que todavía era un cachorro y seguirá creciendo. Si alguna vez en el futuro le molestasen los implantes podrán ser retirados, pero de momento no esperamos tener que reintervenirlo.