Fractura de mandíbula

Fractura de mandíbula

Aunque en este blog ya se han publicado otras fracturas de mandíbula, en la práctica diaria hay casos que se repiten, y del mismo modo, también aquí repetiremos algunos casos, simplemente para reflejar el trabajo diario de la clínica, aunque en alguna ocasión, puesto que hay varias soluciones posibles la resolución será diferente, lo cual es también una forma de enriquecer la formación clínica.

En esta ocasión tenemos un Bichón Maltés de 2,5 kg, que ha sido atropellado y presenta una fractura de mandíbula. Veamos las radiografías previas:

Generalmente, en esta vista, aunque se sospecha de fractura, no pueden apreciarse todos los detalles particulares, y suelen ser necesarias vistas oblicuas de las zonas donde se palpa desplazamiento para comprender mejor las fracturas del paciente.

El paciente presenta una fractura de la rama mandibular derecha, junto con una fractura de la sínfisis mandibular. En la planificación operatoria, debemos considerar que aunque la fractura de la sínfisis mandibular es fácilmente solucionable, tenemos también una fractura de la rama mandibular bastante caudal, en un paciente muy pequeño y con muy poco hueso para anclar los implantes porque la mandíbula se estrecha mucho caudalmente.

Probablemente los tornillos normales no puedan sujetar lo suficiente la mandíbula a ese nivel, y tampoco lo lograríamos con fijadores externos, por lo tanto, fue necesario recurrir a tornillos bloqueados, en una mini placa de titanio.

Veamos las radiografías del control post operatorio:

La reducción anatómica es muy buena, ambas mandíbulas encajan perfectamente, y la fijación que aportan los mini implantes de bloqueo es tan buena que el paciente puede utilizar la boca desde el principio, aunque recomendamos que al menos durante las primeras tres semanas la comida sea húmeda y que se eviten los juguetes que el perro pueda morder.

Fractura de sínfisis mandibular y avulsión labial

Fractura de sínfisis mandibular y avulsión labial

Aunque éste es un blog de traumatología y el caso que presento hoy es probablemente demasiado simple para considerarlo una cirugía de trauma, creo que es bueno presentar también casos así para los profesionales que sin ser traumatólogos se pueden encontrar con un paciente similar en cualquier consulta, y tal vez tengan dudas sobre la resolución de este tipo de lesiones.

Nuestro paciente es un gato común, que se ha escapado de casa y al volver presenta el labio caído y el aspecto que se aprecia en las imágenes siguientes:

Son casos de gran impacto visual para los propietarios pero que si se intervienen antes de que se necrose el hueso la cicatrización suele ser muy buena.

Una vez sedado al paciente y tras haber limpiado la zona, se procede a estabilizar la sínfisis mandibular con un cerclaje, que es el método tradicional para solucionar ese tipo de fractura.

Luego tenemos todo el labio caído, y el hueso mandibular está completamente liso, incluso el agujero mentoniano, por donde deberían salir las ramas de los vasos y nervio alveolares inferiores, está completamente liso. No es posible suturar los tejidos blandos al hueso, pero podemos perforar unos pequeños agujeros a la mandíbula por donde pasar las suturas y volver a recubrir la zona rostral del paciente.   Una solución alternativa es anclar las suturas en los dientes, muy próximas a la raíz, pero generalmente no se logra una estabilidad suficiente y resulta mucho más eficaz crear esos pequeños túneles óseos por donde pasar las suturas.

Muy probablemente el paciente tendrá el mentón insensibilizado, al menos parcialmente, pero no suelen tener problemas posteriores y podrá comer sin dificultad. Con un poco de paciencia y algunas suturas, éste es el resultado final de la cirugía:

Y éste es el aspecto que presenta el mismo paciente dos meses después, cuando ya todo a cicatrizado correctamente:

Ahora ya es el momento de retirar el cerclaje y dar el alta definitiva al paciente.

Fractura de mandíbula

Fractura de mandíbula

Se presenta en la clínica un cliente con un perro recogido de la calle que presenta una clara deformación de la mandíbula inferior debida a una fractura antigua, que nadie sabe cómo ni cuándo se ha producido.

Es un cruce de Yorkshire, hembra, de unos 3 ó 4 años de edad y que al abrirle la boca se aprecia la siguiente imagen:

*He marcado con unas flechas rojas la discontinuidad en la mandíbula para que se entienda mejor de donde procede ese fragmento suelto que se cruza en la base de la boca y contacta con la rama mandibular del otro lado.

Al hacer el estudio radiográfico se obtuvieron las siguientes imágenes:

El diagnóstico es fractura oblicua de rama mandibular derecha, caudal al canino de ese lado y con desplazamiento medial del fragmento caudal.

La rama mandibular izquierda está desplazada hacia el lado medial porque la rama derecha está rota y no ofrece la resistencia necesaria para centrar la mandíbula.

Para el tratamiento de esta fractura se descartó aplicar una placa con tornillos porque la raíz de hueso canino no permite colocar tornillos en ese fragmento y cranealmente entre las raíces de los incisivos es complicado anclar una placa. Se pensó entonces colocar un cerclaje que aproximase los dos fragmentos de la rama mandibular derecha y luego completar la fijación con unos fijadores externos mediante agujas de Kirschner roscadas que permitirían  una buena reducción  e inmovilización.

Es importante que durante  la reducción se quite el tubo esofágico para comprobar que las mandíbulas coaptan perfectamente y que la resolución es la adecuada.

Posteriormente se realizan las radiografías de control:

Aunque el defecto óseo era importante la reducción inicial es buena, y el cerclaje ayuda mucho a que los fragmentos estén bien enfrentados. De todos modos aunque las fracturas de mandíbula suelen cicatrizar bien el pronóstico es reservado por tratarse de una fractura antigua y con un grave defecto óseo.

En fracturas antiguas es relativamente frecuente que los fragmentos no encajen bien, y además puede haber desequilibrios en la tensión que soportan ambas ramas mandibulares, de modo que aunque en quirófano con el paciente sedado todo parece estar bien, luego en la evolución posterior la mandíbula puede desviarse un poco hacia un lado.

Para evitar desplazamientos laterales de mandíbula, en caso de inestabilidad se pueden soldar los caninos con masilla para dientes,  dejando un pequeño espacio rostral para que el paciente pueda comer, ó incluso cerrando todo y colocando una sonda esofágica durante un tiempo.

En este caso, debido a la naturaleza crónica de la lesión, se les propuso a los dueños fijar temporalmente la mandíbula, soldando los caninos y colocando una sonda  pero argumentaron que no les importaba que la mandíbula pudiese quedar un poco torcida si el perro podía comer y no aceptaron.

Fractura de mandíbula en gato

Fractura de mandíbula en gato

Las fracturas de mandíbula en gatos suelen ser consecuencia de atropellos o de caídas desde gran altura, y lo habitual es que cuando aparecen estas fracturas haya que revisar el interior de la boca buscando posibles lesiones secundarias como fisuras en el paladar o lesiones en la lengua.

El gato de este artículo había caído de una ventana y presentaba la fractura que puede apreciarse en las siguientes imágenes:

*Aunque en este caso las lesiones son muy evidentes, hay compañeros que tienen problemas para interpretar las radiografías de cabezas, por eso he añadido unas flechas rojas

Nuestro paciente presenta una fractura transversa y bilateral de la mandíbula inferior a la altura de los caninos. Además hay una pequeña fisura en paladar superior que deberá ser suturada con una plastia de deslizamiento.

En la reparación de las fracturas de mandíbula lo habitual es colocar una placa con tornillos si la fractura es en mandíbula caudal, donde hay espacio para colocar tornillos, pero en fracturas rostrales es muy difícil evitar las raíces dentarias y sólo es posible colocar unas agujas de Kirschner.

En este paciente se colocaron dos agujas roscadas de 1,2 mm en posición muy rostral y para complementar la fijación se coloca caudalmente una aguja roscada con rosca en el centro que sujeta ambas hemimandíbulas y luego una aguja roscada caudal a cada lado. Para fijar todo sin incrementar excesivamente el peso en lugar de rótulas se empleó cemento óseo.

Es imprescindible doblar las agujas rostrales para permitir que el animal pueda acceder a la comida, aunque sea con cierta dificultad.

Y éstas son las radiografías de control post operatorio:

Aunque nuestro paciente necesitará un collar isabelino, puede alimentarse a pesar de los implantes y tratándose de un gato, la cicatrización de las fracturas suele ser buena, y en poco tiempo se podrán quitar los fijadores.

Fractura de mandíbula

Fractura de mandíbula

Las fracturas de mandíbula no son muy frecuentes en veterinaria pero siempre son muy visitadas por la gente que consulta el blog, por lo tanto serán el tema de este nuevo artículo.

En esta ocasión presento el caso de un perro mestizo cruzado con Yorkshire, de 6 meses y 1,8 kg que fue atacado por un perro grande  presentando una asimetría en su mandíbula inferior y una herida perforante a ese nivel.

Aunque la herida externa no era muy preocupante, el paciente tenía dificultades para abrir y cerrar la boca, por lo tanto se le hizo un estudio radiográfico que reproduzco a continuación:

Es muy frecuente que cuando se hace una radiografía lateral de la cabeza, de modo inconsciente se coloquen las mandíbulas paralelas, y de ese modo es muy difícil apreciar lesiones en una rama mandibular porque se superponen con la otra. 

Este problema se soluciona simplemente colocando al paciente en una posición más oblicua y de ese modo las mandíbulas aparecen en distintos planos, y pueden observarse mejor las fracturas:

En la imagen anterior ya se aprecia mucho mejor la fractura en la rama mandibular.

Si pensamos en como es una mandíbula parece que la fractura es en la parte horizontal de la rama mandibular:

A pesar de que la mandíbula se vuelve mas estrecha tras los últimos dientes se planificó la cirugía pensando que sería posible poner una placa a pesar de que la fractura era bastante caudal, pero luego intraoperatoriamente se comprobó que la zona era demasiado fina para poder colocar tornillos y la única opción era aproximar los fragmentos y colocar un cerclaje que mantuviese una reducción anatómica adecuada.

Es muy probable que con una placa de titanio en forma de mariposa y tornillos bloqueados  pudiese lograrse una fijación mejor, pero no disponía de esos implantes y tuve que improvisar con ese cerclaje.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Este paciente no tenía una buena conformación mandibular, por lo que no podía esperarse un resultado perfecto, pero el cierre de la mandíbula era adecuado, a pesar de que la fijación era insuficiente, por lo tanto fue necesario colocar un bozal a este paciente durante dos semanas.

Los cachorros cicatrizan muy rápido y al hacer las radiografías de control mensual la fractura ya estaba totalmente consolidada.

A partir de ese momento se le dió el alta clínica pues ya estaba suficientemente cicatrizado.

Fractura de mandíbula

Fractura de mandíbula

Estadísticamente las fracturas de mandíbula representan entre el 5 y el 15 % del total de las fracturas de perros y gatos, según diversos autores, siendo más frecuentes en gatos y menos en perros, aunque probablemente nuestras estadísticas particulares no coincidan y tal vez veamos mas fracturas de mandíbula en perros, pero probablemente sea debido a que muchos de nosotros tratamos en general mas fracturas en perros que en gatos. En esta entrada describiremos el caso clínico de un paciente canino que sufrió un traumatismo en su mandíbula inferior y presenta una deformación de la misma.

Se trata de un mestizo (cruce de Carlino con Bulldog Francés) de 6,5 kg que tras un traumatismo no tiene una buena aposición de la mandíbula inferior (además de la típica hemorragia nasal y labial, salivación excesiva, etc) y tras comprobar que el estado mental y físico del paciente no reviste gravedad, empezamos por las radiografías de exploración para determinar de un modo más preciso el alcance de la lesión:

La vista anteroposterior en este caso no nos ayuda demasiado porque se superponen demasiadas estructuras, pero al menos es útil para determinar que los arcos cigomáticos están bien y que las  dos ramas mandibulares están en su sitio. Como en todos los casos, siempre es preciso tomar dos vistas ortogonales para tener una visión tridimensional, y ésta es la otra imagen:

Tras esta vista mediolateral oblicua podemos finalmente diagnosticar una fractura de una rama mandibular ( la derecha, pero no está marcada en la radiografía)  tras el canino derecho y además la sínfisis mandibular también está rota, por lo tanto ese fragmento de mandíbula está desprendido y “cae” lateralmente.

En el tratamiento de fracturas mandibulares hay una gran variedad de opciones, y en algunas ocasiones podemos optar por una fijación interna con placa y tornillos ( véase la segunda entrada de abril de 2012 de este blog)  pero también pueden lograrse buenos resultados con fijadores externos para agujas de Kirschner unidas mediante barras y rótulas ó incluso pueden unirse con resina sintética que en animales de talla pequeña ofrece la ventaja de ofrecer una excelente fijación mediante una estructura muy ligera, que además puede moldearse y adaptarse a la forma deseada.

En este caso, debido a que la fractura estaba en posición muy rostral y la raíces dentales, principalmente del diente canino,  limitaban la colocación de una placa,  se optó por un cerclaje en la sínfisis mandibular y luego para reparar la fractura de la rama mandibular se colocaron varias agujas de Kirschner unidas por resina sintética, tal y como puede verse en la siguiente imagen radiográfica, todavía con el paciente intubado:

No se creó una estructura semicircular porque generalmente la zona más rostral suele chocar bastante con los comederos y bebederos, por lo tanto sólo se dejaron implantes laterales que garantizan una buena fijación de la mandíbula pero que interfieren lo menos posible en el acceso a la comida y agua por parte del paciente.

La visión exterior que el propietario tiene de la cirugía, en una vista ventrodorsal del paciente  es la siguiente:

Como puede apreciarse se buscaba la máxima eficiencia con las mínimas molestias posibles, y la evolución posterior del paciente está siendo muy buena, tal y como puede apreciarse en ésta radiografía de control tomada mes y medio más tarde.

Comparando ésta radiografía con la anterior, tomada mes y medio antes, tras de la cirugía, podemos comprobar que la fractura ha consolidado casi  totalmente, y pronto podremos retirar los implantes definitivamente.

Fractura de mandíbula

Fractura de mandíbula

Se trata de un cachorro de 9 meses y 3 kg que ha sufrido un traumatismo y como consecuencia del mismo no puede cerrar bien la boca.

Al hacer el estudio radiográfico, observamos una fractura de la rama mandibular izquierda.

Esta es la vista latero-lateral:

 Y esta es la imagen ventro dorsal :

  

En muchas ocasiones este tipo de fracturas se tratan con un sistema de fijación  donde unas agujas de Kischner se unen externamente con un tubo de cemento óseo que toma la forma de la mandíbula y permite una fijación bastante rígida, y con poco peso, pero puesto que se trata de un cachorro bastante inquieto, somos conscientes de que va a chocar con todo y puede dañarse, o arrancar el implante, por lo tanto decidimos emplear una fijación interna mediante una placa de osteosíntesis y cinco tornillos de 2 mm.

Veamos la radiografía post operatoria:

Aunque inicialmente dimos una dieta blanda, a los pocos días el animal ya estaba buscando sus juguetes porque quería morder y jugar como siempre.

Y en las siguientes imágenes presentamos la evolución de la fractura al mes de la cirugía. En primer lugar vemos la imagen ventrodorsal :

Y ahora la imagen latero lateral:

Aunque no se ha producido la cicatrización completa, el paciente estaba totalmente recuperado y los dueños ya no vinieron a la siguiente radiografía de control, aunque confirmaron telefónicamente que la evolución seguía siendo excelente.