Luxación lateral de rótula

Luxación lateral de rótula

Aunque teóricamente podría darse cualquier tipo de luxación de rótula en cualquier talla de perro, como norma  general se dice que las luxaciones mediales se presentan principalmente en perros de talla pequeña mientras que las luxaciones laterales son más frecuentes en perros de talla grande, y es una norma que no suele fallar.

En el caso que presento en esta entrada se trata de un cachorro mestizo de labrador, hembra, de cuatro meses, con alto potencial de crecimiento y luxación bilateral de rótula, que simplemente por los datos aportados, ya sospechamos que será lateral.

Comenzamos el estudio con una exploración general del paciente, viendo como camina, con las rodillas desviadas en varo (hacia adentro) y con cojera de su extremidad posterior izquierda. A la palpación notamos que tiene luxación bilateral medial de rótula de grado III en ambas rodillas, aunque en el momento de la exploración sólo cojeaba de la izquierda y seguidamente, tras descartar otras patologías en la exploración general procedemos a la exploración radiográfica.

En primer lugar haremos una vista ventro dorsal del tercio posterior que nos permite valorar las caderas, la alineación de los fémures, y por supuesto, las rodillas.

Puesto que se trata de un cachorro todavía hay líneas de crecimiento abiertas, pero no debemos esperar a que cierren para hacer correcciones, porque cuanto más tiempo se espere antes de mejorar las alteraciones del crecimiento, peores serán los resultados.

He puesto las líneas negras porque la angulación de la cabeza del fémur parece un poco excesiva, pero tiene 130 grados, que es un valor absolutamente normal. Una angulación normal oscila entre 120 y 135 grados, si es >135 grados el paciente presenta coxa valga, y si es <120 grados presenta coxa vara.

La luxación bilateral lateral de las rótulas se aprecia bastante bien, pero en las vistas laterales de las rodillas es todavía más evidente. 

Veamos en primer lugar la rodilla izquierda:

En esta imagen apreciamos que la cresta tibial todavía no ha terminado de crecer y la rótula aparece claramente fuera del surco del fémur. Veamos la otra rodilla:

Radiológicamente ambas extremidades presentan la misma patología y son casi idénticas, pero puesto que el paciente está cojeando de su extremidad izquierda es evidente que debemos planificar la cirugía en primer lugar para su rodilla izquierda.

Puesto que ya he presentado fotos en varias entradas anteriores de este tipo de cirugías no voy a repetir todo el proceso, y simplemente comentaré que se hace un abordaje a la rodilla para hacer dos cortes  en el fémur distal que permitan profundizar el surco, y luego reforzaremos la sujeción con la superposición del retináculo, mientras que en la tibia se hace una transposición de la cresta tibial, en este caso hacia medial (pues la luxación es lateral) y sujetaremos el fragmento en su nueva posición con dos agujas de Kirscher, pero puesto que es un cachorro que está creciendo, en este caso está contraindicado poner el cerclaje en ocho, que generalmente pondríamos si fuese un animal adulto.

Tras la cirugía, haremos las correspondientes radiografías de control, comenzando por la vista medio lateral:

Comparando con la imagen preoperatoria, se aprecia ahora que la rótula está situada dentro del surco, y la cresta tibial sujeta con esas dos agujas.

Y para terminar expondré al vista radiográfica post operatoria antero posterior de este paciente:

En este momento había una gran diferencia entre la rótula izquierda, ya recolocada en el surco del fémur, y la rótula derecha que todavía estaba luxada.

La evolución del paciente fue muy rápida y muy positiva. A los pocos días estaba apoyando bien, y al mes y medio se le realizó la misma cirugía en su otra rodilla, pero lamentablemente no tengo las imágenes radiográficas de su otra cirugía, debido a que  era un animal perteneciente a una protectora que fue adoptado y trasladado en ese intervalo de tiempo, y hubo un pequeño problema con los archivos digitales, aunque nos han informado que se recuperó igual de rápido y es un cachorro que camina con total normalidad.

Fractura y luxación de codo

Fractura y luxación de codo

Todos los que de alguna manera nos dedicamos a la traumatología sabemos que en ocasiones las cirugías se complican, ya sea por errores propios, por errores del propietario o por una combinación de ambos, y el caso que  presento aquí es un pequeño ejemplo más de cómo una cirugía puede complicarse.

Nuestro paciente era un pequeño chihuahua de apenas 2kg, con una fractura de codo tras una desafortunada caída.

Para resumir un poco la parte inicial, pasaremos un poco más rápido por la primera fractura.

Comenzamos el caso con una vista antero posterior del codo:

Hay una fractura del proceso lateral del cóndilo humeral derecho, Salter Harris tipo IV.

En un animal tan pequeño, podría hacerse una fijación con un tornillo intercondilar, pero preferí aplicar dos agujas de Kirschner sujetando el fragmento al cóndilo, y luego otras dos agujas en la parte dorsal del mismo, para fijar la reducción y evitar  la migración dorsal.

Veamos las radiografías de control:

Hasta aquí todo normal. La reducción era buena, la fijación estable y la evolución era la adecuada, pero dos semanas más tarde, dejaron al paciente en un parque para bebés, con red todo alrededor y al intentar trepar por la red, se hizo daño, dejó de apoyar, y unos días después  vino a control.

La exploración del codo mostraba una articulación incongruente, con incremento de volumen, crepitaciones, dolor y una importante inflamación. En un principio parecía que se había arrancado los implantes, pero se le hace una radiografía de control y observamos lo siguiente:

En la imagen anterior comprobamos que el fragmento fijado con agujas permanece en su lugar, pero el paciente presenta ahora una luxación lateral de codo, que no es una complicación habitual de este tipo de fracturas, y muy probablemente sea derivada de un mal control post operatorio, pero tenemos un paciente operado de un codo que no está caminando y debemos resolver el nuevo problema.

Ante una complicación así, lo ideal es anestesiar al paciente, reponer el codo a su sitio y luego comprobar la estabilidad de los ligamentos colaterales que pueden estar rotos,  pero la propietaria no nos dejó hacer nuestro trabajo (rechazó la cirugía) y sólo se pudo sedar al paciente, y reponer el codo a su posición fisiológica

para luego aplicar un vendaje inmovilizante durante una semana, con el argumento de que en pacientes muy pequeños tal vez pueda ser suficiente para lograr estabilidad y que se produzca la fibrosis necesaria para estabilizar la articulación, pero no fue suficiente, y casi al día siguiente de retirar el vendaje el paciente volvía a tener la luxación lateral de codo.

Puesto que el vendaje no fue suficiente, se propone nuevamente una técnica quirúrgica de reducción abierta y reposición de los ligamentos colaterales rotos. Para saber que ligamento colateral está roto, una vez resuelta la luxación, se coloca el codo en 90º y el carpo en 90º (como en el test de Campbell)  y se giran los dedos hacia lateral y hacia medial, comparando con la otra extremidad.

De forma fisiológica, al rotar los dedos internamente el antebrazo gira  hasta 70º que pueden llegar a 140º si está roto el ligamento colateral lateral, y si rotamos los dedos externamente se logra un ángulo de rotación de 45º que pueden llegar a 90º si está roto el ligamento colateral medial.

Nuestro paciente rotaba internamente la mano probablemente hasta 140º, por lo tanto  tenía roto el ligamento colateral lateral.

Una vez diagnosticada la lesión se debe reponer el ligamento roto, con dos tornillos y un cerclaje de acero en ocho, ó en un paciente tan pequeño con dos agujas y un cerclaje de nylon.

Esta es la imagen intra operatoria del cerclaje:

Y ahora expongo las imágenes radiográficas post operatorias que nos permiten apreciar la cirugía:

Como se observa, se aprovechó la fijación intercondílea del húmero y en radio se colocó otra aguja de Kirschner. Es probable que se pudiese hacer con un tornillo de 2 mm pero el diámetro del cúbito proximal en un perro tan pequeño no es muy amplio y una aguja de 1 mm da una fijación estable y suficiente.

Tras esta nueva cirugía, el paciente apoya la extremidad y evoluciona adecuadamente, aunque como viene siendo habitual en estos casos, ha perdido algo de rango articular, pero está caminando, no tiene dolor, y todos esperamos no tener que reintervenir nuevamente ese codo.

Fractura del proceso lateral del cóndilo humeral

Fractura del proceso lateral del cóndilo humeral

Las fracturas de húmero representan el 8% del total de las fracturas que podemos ver en pequeños animales  y casi la mitad de las fracturas de húmero son fracturas de codo (43%).

En la mayoría de los casos se producen como consecuencia de un traumatismo provocado durante una carrera, por una caída, ó simplemente por un salto en animales jóvenes. Se clasifican en fracturas no articulares (supracondíleas) y en articulares (condíleas e intercondíleas)

Dentro de las fracturas condíleas generalmente se ve más afectado el proceso lateral por la propia conformación anatómica del codo, y puesto que todavía mucha gente se pregunta porqué, voy a poner una imagen básica de un codo canino para explicar a los lectores profanos la distribución de fuerzas en el codo.

 Las superficies de contacto articular entre el proceso medial del cóndilo humeral y la apófisis coronoides medial del cúbito tienen una dirección oblicua, mientras que en el compartimento lateral,  las superficies de contacto entre el proceso lateral del cóndilo humeral y la cabeza del radio tienen una dirección horizontal. De este modo, frente una fuerza vertical, el  proceso medial se desliza y el proceso lateral recibe toda la fuerza, además puesto que está desplazado lateralmente del eje central del hueso, ante un traumatismo siempre tiene más posibilidades de fracturarse el proceso lateral.

El tratamiento indicado de las fracturas condíleas es colocar un tornillo de tracción intercondíleo y también una aguja anti rotacional, para  luego estabilizar la fractura supracondílea con 1 ó 2 agujas de Kirschner, e incluso con una placa.

En este caso el paciente es un cachorro de Labrador de poco más de tres meses y 11 kg que se cayó por las escaleras de la casa y presenta una cojera de codo de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos la exploración radiográfica con una vista medio lateral de la extremidad afectada y obtenemos la radiografía siguiente:

A pesar de todas las líneas de crecimiento se puede apreciar una incongruencia en la articulación del codo, y la otra vista nos permitirá precisar mejor el problema:

Aunque el posicionamiento del codo esté ligeramente rotado, podemos concluir que el paciente presenta una fractura del proceso lateral del cóndilo humeral, y como comentamos anteriormente la solución a esta fractura debe ser mediante fijación interna con agujas y tornillos.

En caso de no intervenirse, habría una falsa cicatrización en una posición anómala, que produce una incongruencia articular y el paciente sufriría una artrosis temprana. Recientemente he atendido un perro con una antigua fractura de codo que no fue intervenida y tenía una cojera con pérdida de rango articular, anquilosis y dolor, de muy difícil solución. Tengo la radiografía de control y es muy similar a la anterior, pero ese paciente tuvo la fractura un año atrás, y por no haber sido intervenido, sólo volverá a articular bien el codo si se le pone una prótesis.

Para que nuestro paciente no llegase a esta situación fue intervenido quirúrgicamente, y se le puso un tornillo intercondilar, una aguja antirrotacional, y dos agujas más en el fragmento proximal. Veamos las radiografías de control:

En esta primera vista medio lateral ya vemos que la congruencia articular del codo ha sido restablecida, pero además tenemos la vista anteroposterior donde se puede apreciar mejor el resultado de la cirugía.

Tras la cirugía conviene que el paciente permanezca en reposo, con movilidad controlada y haciendo ejercicios de rehabilitación para acelerar la cicatrización y la recuperación funcional de la extremidad.

Puesto que se trataba de un cachorro, la cicatrización fué muy rápida y al mes ya casi estaba consolidada la fractura, pero como era un animal con alto potencial de crecimiento, se esperó a los dos meses para que a pesar del importante incremento del peso que el paciente tuvo en ese periodo (de 11kg pasó a 23 kg) pudiésemos asegurar que estaba curado. 

Tras ese periodo, en las radiografías de control, obtenemos las siguientes imágenes:

En esta primera vista medio lateral podemos comprobar que la congruencia articular del codo es adecuada, y la mayor parte de las líneas de crecimiento que tenía el cachorro ya han ido cerrando, pero como viene siendo habitual también hicimos la vista anterior, que confirma la consolidación de la fractura, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:

Fractura en cara medial del epicóndilo del húmero en gato

Fractura en cara medial del epicóndilo del húmero en gato

En esta nueva entrada presento el caso de un gatito de poco más de cuatro meses que cayó desde una ventana y presentaba una cojera sin apoyo de su extremidad anterior izquierda.

Como siempre comento, ante un caso así lo primero es comprobar que no hay daños importantes en sistema nervioso, comprobar que los reflejos son normales, que la respiración también lo es, no hay neumotórax ni costillas rotas, no hay signos de hemorragia interna, el paladar está bien,  la vejiga parece que no está rota, y luego ya nos concentraremos en la cojera, que aunque puede ser grave, no compromete la vida, a diferencia de otros procesos que sí podrían comprometerla y que previamente hemos descartado.

Una vez comenzamos la exploración traumatológica, al palpar el codo se percibe un chasquido y el siguiente paso es hacer las radiografías de control. Empezamos con una vista mediolateral:

Y completamos la exploración radiográfica con la vista anteroposterior :

En este caso es evidente que hay una fractura en la cara medial del cóndilo del húmero,  Salter Harris tipo IV, lo cual es curioso pues habitualmente se suele fracturar con más frecuencia el epicóndilo lateral.  

Además en gatos  hay una complicación añadida pues el nervio mediano y la arteria braquial pasan a través del agujero supracondilar del húmero y debemos ser muy cuidadosos en la cirugía para no pinzar estas importantes estructuras.

Generalmente las fracturas condilares del húmero suelen resolverse con un tornillo transcondilar, una aguja antirrotacional paralela al tornillo  y una ó dos agujas en el extremo proximal del fragmento para lograr la máxima fijación y evitar cualquier  posible rotación o desplazamiento, pero en éste caso, puesto que se trataba de un paciente muy  joven, de poco peso y con un hueso muy blando ( esponjoso)  fue suficiente con una aguja de Kischner transcondilar y un par de pequeñas agujas cruzadas en el segmento proximal para lograr una estabilización adecuada.

Veamos las radiografías de control post- operatorio, en primer lugar la toma mediolateral:

Y vemos también la imagen radiográfica anteroposterior:

La evolución fue muy rápida como cabría esperar en un joven gatito y en las siguientes radiografías de seguimiento al mes ya se aprecia una buena consolidación. 

En primer lugar comprobamos la imagen mediolateral, y  parece que está uniendo bien:

Y en la vista anteroposterior confirmamos que ciertamente la evolución ha sido buena y el paciente presenta una consolidación adecuada de la fractura.

Puesto que se trata de un paciente muy joven,  es conveniente extraer  las agujas de Kischner en un futuro próximo, aunque no interfieran ya en ninguna línea de crecimiento y entonces el paciente estará finalmente recuperado.