viernes, 12 de diciembre de 2014

Fractura de mandíbula


Fractura de mandíbula



Las fracturas de mandíbula no son muy frecuentes en veterinaria pero siempre son muy visitadas por la gente que consulta el blog, por lo tanto serán el tema de este nuevo artículo.

En esta ocasión presento el caso de un perro mestizo cruzado con Yorkshire, de 6 meses y 1,8 kg que fue atacado por un perro grande  presentando una asimetría en su mandíbula inferior y una herida perforante a ese nivel.





Aunque la herida externa no era muy preocupante, el paciente tenía dificultades para abrir y cerrar la boca, por lo tanto se le hizo un estudio radiográfico que reproduzco a continuación:



fractura mandíbula cachorro



Es muy frecuente que cuando se hace una radiografía lateral de la cabeza, de modo inconsciente se coloquen las mandíbulas paralelas, y de ese modo es muy difícil apreciar lesiones en una rama mandibular porque se superponen con la otra. 
Este problema se soluciona simplemente colocando al paciente en una posición más oblicua y de ese modo las mandíbulas aparecen en distintos planos, y pueden observarse mejor las fracturas:



fractura de mandíbula en perro



En la imagen anterior ya se aprecia mucho mejor la fractura en la rama mandibular.

Si pensamos en como es una mandíbula parece que la fractura es en la parte horizontal de la rama mandibular:

mandíbula canino


A pesar de que la mandíbula se vuelve mas estrecha tras los últimos dientes se planificó la cirugía pensando que sería posible poner una placa a pesar de que la fractura era bastante caudal, pero luego intraoperatoriamente se comprobó que la zona era demasiado fina para poder colocar tornillos y la única opción era aproximar los fragmentos y colocar un cerclaje que mantuviese una reducción anatómica adecuada.


cerclaje mandíbula canino


Es muy probable que con una placa de titanio en forma de mariposa y tornillos bloqueados  pudiese lograrse una fijación mejor, pero no disponía de esos implantes y tuve que improvisar con ese cerclaje.


Veamos las radiografías de control post operatorio:


fractura de mandíbula en canino


cerclaje mandíbula canino



Este paciente no tenía una buena conformación mandibular, por lo que no podía esperarse un resultado perfecto, pero el cierre de la mandíbula era adecuado, a pesar de que la fijación era insuficiente, por lo tanto fue necesario colocar un bozal a este paciente durante dos semanas.

Los cachorros cicatrizan muy rápido y al hacer las radiografías de control mensual la fractura ya estaba totalmente consolidada.



fractura de mandíbula canino



cerclaje mandíbula canino


A partir de ese momento se le dió el alta clínica pues ya estaba suficientemente cicatrizado.




jueves, 27 de noviembre de 2014

Fractura de fémur y luxación de cadera


Fractura de fémur y luxación de cadera



En esta ocasión presento el caso de una perrita de raza caniche de 6 meses y 4 kg de peso que se le escapó a sus dueños y fue atropellada por un coche.

Presentaba una cojera de su extremidad posterior derecha y en las radiografías que se le realizaron tras la primera consulta se obtuvieron las siguientes imágenes:



luxación y fractura canino



luxación cadera canina



El diagnóstico fue de fractura diafisaria transversa del fémur derecho y luxación coxofemoral cráneo dorsal también del fémur derecho.

Había además una pequeña subluxación sacro ilíaca del lado derecho, pero sin apenas desplazamiento, y teniendo en cuenta la talla del paciente, no sería necesario una resolución quirúrgica de esta lesión.

En la planificación de la cirugía se decidió poner una placa en fémur y resolver la luxación coxofemoral añadiendo una sutura  iliotrocantérica  para mantener la cabeza del fémur dentro del acetábulo, aunque también podría hacerse una transfisión del tendón del musculo glúteo profundo. Cualquiera de estas técnicas produce una rotación interna del miembro, creando una fibrosis pericapsular que estabiliza la articulación a largo plazo.

Puesto que era un paciente con unas patas bastante largas aunque la fractura en fémur fuese muy corta era necesario poner una placa larga para minimizar el efecto palanca.

Inicialmente se colocó una placa para tornillos de 2 mm puesto que la delgadez del hueso no permitía colocar tornillos más gruesos, pero el resultado parecía débil para un hueso tan largo, por lo tanto se reforzó el implante con una segunda placa más corta  colocada encima (tipo sándwich) y un par de cerclajes para aportar más rigidez al conjunto. Se dejan algunos huecos entre los tornillos para proteger la vascularización intramedular del hueso puesto que hay suficiente espacio y no es necesario poner los tornillos tan juntos.


Veamos las radiografías de control post operatorio:



sutura iliotrocantérica perro




sutura iliotrocantérica canino



La reducción es  buena tanto en la cabeza del fémur dentro del acetábulo como en la fractura diafisaria, y aunque inicialmente es preciso restringir el ejercicio y tener un buen control de la evolución del paciente el pronóstico a largo plazo debe ser bueno y puesto que se trata todavía de un cachorro cabe esperar una rápida curación.


viernes, 7 de noviembre de 2014

Artroplastia


Artroplastia





Como todos sabemos, la artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur consiste en la eliminación de dichas partes del hueso del fémur cuando estamos en una situación de daño óseo irreparable que justifica su exéresis.

Tradicionalmente viene aplicándose esta técnica en casos de necrosis de la cabeza del fémur, en algunos casos de displasia y en algunos casos de luxaciones crónicas o fracturas conminutas que resultan irreparables.
Generalmente no es una técnica de primera elección por parte de los cirujanos, que deben buscar la recuperación funcional de la extremidad, pero en pacientes de talla pequeña puede lograrse un buen resultado simplemente eliminando la articulación coxo femoral.

Y aunque sea una técnica muy simple, aportaré un par de ejemplos  que ilustran su uso y servirán para comprender mejor sus indicaciones.



El primer caso es de un cachorro macho de Bichón Maltés de 7 meses y 4,6 kg que presenta una cojera de su extremidad posterior izquierda y al hacer la radiografía exploratoria se obtiene la siguiente imagen:



legg calve perthes perro


En principio ante una imagen así, podría pensarse que se trata de una enfermedad de Legg-Calve-Perthes, pero creo que sería un diagnóstico erróneo.

Hagamos un pequeño repaso. La enfermedad de Legg-Calve-Perthes (descrita de forma simultánea por los tres autores en 1910) es una necrosis aséptica no inflamatoria de la cabeza y cuello del fémur, que afecta a perros jóvenes de razas pequeñas, principalmente terriers y caniches.  Ambos sexos se ven afectados por igual y generalmente suele ser unilateral.  Se postula que está producida por un compromiso vascular sobre los vasos epifisarios que alimentan la cabeza y el cuello del fémur. Consecuentemente hay una incapacidad para alimentar el hueso subcondral y se produce una necrosis avascular con cambios degenerativos graves en toda la articulación que desarrolla una osteoartritis secundaria. La incidencia máxima de aparición está entre los  5 y 8 meses,  suele observarse una cojera intermitente sin apoyo y tiene un componente hereditario.  
Los signos radiológicos iniciales consisten en una reducción de la densidad en cabeza y cuello del fémur, junto con un ensanchamiento e irregularidad del espacio articular. En casos más avanzados hay deformidad de la cabeza femoral, esclerosis y engrosamiento del cuello del fémur.


Veamos un ejemplo típico de esta patología.



legg perthes en cachorro



Esta imagen, tan típica de Legg-Calve-Perthes, no se corresponde con la patología que presenta nuestro paciente.  
Si la vemos nuevamente, un poco más cerca, y la comparamos con la anterior hay variaciones importantes:



epifisiolisis cachorro



Nuestro paciente presenta una lesión en el cartílago epifisario de la cabeza del fémur.  Se trata de una epifisiolisis, donde un fragmento se ha roto y separado del resto de la cabeza femoral. 

Como tratamiento se ha propuesto la reducción y reparación con agujas de Kirschner si los cambios femorales son mínimos, aunque en la mayoría de los casos los cambios degenerativos secundarios no permiten la reparación y las opciones quirúrgicas se reducen a la prótesis de cadera, principalmente en pacientes de talla grande ó la artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur, en los demás casos.

En nuestro caso, puesto que se trata de un paciente de talla pequeña, la artroplastia es la solución más adecuada. El tratamiento conservador sólo consigue resultados parciales con cojera intermitente.


Veamos la imagen del fragmento extraído:



artroplastia perro



Si valoramos el fragmento, podemos comprender que la resolución quirúrgica no era posible, pues el cartílago estaba muy desprendido y fragmentado.


Tras la cirugía se hizo la correspondiente radiografía de control, que expongo a continuación:



artroplastia cachorro



Con esta intervención se elimina el contacto óseo del fémur con el acetábulo y al no existir rozamiento de ambos huesos desaparece el dolor. El miembro se mantiene por la masa muscular y en el lugar de la articulación se forma un tejido fibroso que sustituye la articulación esferoidal formándose una falsa articulación.

El resultado de la cirugía está directamente relacionado con la rehabilitación postoperatoria. Hay que favorecer el uso temprano de la extremidad con la analgesia adecuada, movilización pasiva del miembro, y si es posible también con técnicas de fisioterapia  activa y natación. 




El segundo caso de este artículo es una perra mestiza de 4 años y 7 kg de peso con cojera de su extremidad posterior izquierda, que al ser radiografiada nos muestra  la siguiente imagen:



luxación cadera cachorro



Esta imagen nos hace sospechar de una luxación de cadera cráneo dorsal, pero es necesaria la otra vista para saber realmente que estaba ocurriendo:



displasia cadera perro



Esta imagen nos ofrece un caso bastante curioso, parece un paciente con displasia de cadera con subluxación de la cabeza del fémur, de hecho, la cabeza del fémur podía entrar y salir fácilmente del acetábulo, y ambos estaban deformados, pero este tipo de casos suelen darse en pacientes de talla grande y resulta inusual ver una displasia tan avanzada en un paciente de ese tamaño.

Es probable que la displasia inicial favoreciese la subluxación coxo femoral, y que el paciente fuese ganando laxitud articular poco a poco hasta llegar al grado de luxación y deformación acetabular que presenta actualmente.

Generalmente en casos de luxación coxo femoral se debe  volver a introducir la cabeza del fémur en el acetábulo y luego aplicar alguna técnica que incremente la fijación (Capsulorrafia prostética, Transfixión del glúteo profundo, Alambre iliotrocantérico, Transposición del trocánter mayor, Reposición del ligamento redondo, etc ) junto con un cabestrillo de Ehmer, pero en este paciente con ese acetábulo tan abierto dudo mucho que dichas técnicas tuviesen éxito a largo plazo y puesto que sólo pesaba 7 kg la artroplastia era la solución más apropiada.


artroplastia femur perro





artroplastia femur perro


La cabeza del fémur extraída estaba mucho menos dañada que en el caso anterior, pero tampoco conservaba una morfología normal, y se aprecia claramente un aplanamiento dorsal, y un daño en el cartílago a ese nivel.

Al igual que el caso anterior, en el post operatorio debe favorecerse el uso temprano de la extremidad y el pronóstico a largo plazo suele ser excelente.



Como apunte final destacaré que la artroplastia resulta una técnica simple y eficaz en pacientes de talla pequeña e incluso mediana, que debe ser utilizada cuando no es posible la recuperación quirúrgica de la cabeza del fémur, pero nunca debe ser la primera opción quirúrgica, puesto que si existe una técnica mejor que pueda recuperar la cabeza del fémur, y en luxaciones de cadera casi siempre existe, entonces debe emplearse cualquier otra de las técnicas descritas que ofrecen buenos resultados y permiten la recuperación fisiológica de la extremidad.



domingo, 19 de octubre de 2014

Avulsión de la cresta tibial


Avulsión cresta tibial



Aunque en otra entrada anterior del blog ya he comentado un caso de avulsión de cresta tibial,  a medida que van apareciendo  nuevos artículos es inevitable publicar casos similares a otros anteriores, que resultarán nuevos para quien no haya leído todo lo anterior.

En esta ocasión el paciente es un cachorro de american staffordshire terrier de 5 meses y 17 kg de peso que saltó de una ventana y desde entonces tiene una cojera de su extremidad posterior izquierda.

Ha estado durante unos días con antiinflamatorios pero no mejora y finalmente lo traen para hacer un estudio radiográfico.

Comenzamos con una vista ventrodorsal de cadera y todo el tercio posterior:



cadera cachorro



Ya en esta primera imagen se ve que hay un problema en cresta tibial, pero se hizo también la  vista medio lateral de esa rodilla:



Osgood-Schlatter perro



En esta imagen se aprecia perfectamente que hay una avulsión de la cresta tibial, y si nos fijamos un poco más, hay un ligero desplazamiento dorsal de la rótula.

Hay una gran analogía entre la avulsión de la cresta tibial en perros causada por un traumatismo y la enfermedad de Osgood-Schlatter en humanos.

Para quien desee leer algo más sobre esta enfermedad en veterinaria ver artículo: http://clinicafauna.es/sites/default/files/Argos_enfermedad_Osgood_Schelatter%20(1).pdf
” …La enfermedad de Osgood-Schlatter es una patología ósea del crecimiento, causa común de dolor en las rodillas de adolescentes humanos. Fue descrita en 1903 por primera vez por Robert Bayley Osgood y Carl Schlatter de forma independiente.
Cuando Osgood y Schlatter describieron la enfermedad pensaron que la causa era un trauma directo sobre la tuberosidad tibial o de forma indirecta por tracción del tendón rotuliano, causando una avulsión parcial de la tuberosidad tibial…”

Volviendo al caso, tenemos una avulsión traumática de la cresta tibial que amenaza con soltar la inserción del tendón del cuádriceps y la forma de solucionarlo es intervenir y recolocar el fragmento en su posición original, y mantenerlo ahí con dos agujas de Kirschner y un cerclaje.


Avulsión cresta tibial perro




En la imagen post operatoria se aprecia la reposición del fragmento que está sujeto con dos agujas y un cerclaje, aunque puesto que se trata de un cachorro con alto potencial de crecimiento no se puso un cerclaje de acero sinó una sutura de  monofilamento  reabsorbible que mantendrá la fijación durante unas semanas, y será suficiente para que cicatrice y se forme una fijación estable.


martes, 30 de septiembre de 2014

TTA porosa, porous TTA


TTA POROSA, POROUS TTA


El avance de la tuberosidad tibial (TTA) es una de las técnicas más empleadas para la resolución de la rotura del ligamento cruzado anterior, principalmente en perros de talla grande.  

Básicamente la técnica consiste en hacer una osteotomía sobre la tuberosidad tibial para avanzarla hasta una posición en que el plato tibial sea perpendicular al ligamento rotuliano, y para mantener este avance suele colocarse una pieza de titanio.

Hay muchas pequeñas variaciones sobre la técnica inicial, cambiando los implantes que permiten el avance, o también cambiando la línea de corte.

Ya he comentado en entradas anteriores la técnica y los implantes empleados (ver abril 2012: http://artrovet.blogspot.com.es/2012/04/rotura-del-ligamento-cruzado-anterior.htmlpero continuamente salen nuevos implantes, y en esta ocasión decidí probar una nueva cuña, desarrollada por el Instituto Tencnológico de Canarias, en colaboración con el veterinario Alejandro Artiles, y que consiste precisamente en una cuña de titanio que fabrican en distintos tamaños para adaptarse a perros de tallas muy diferentes.



porous TTA


Esta imagen corresponde a dos placas de 9 mm a la izquierda de la imagen (plana y de canto) y otra de 6,5 mm de ancho, a la derecha de la imagen, pero tienen una gama mucho más amplia.



tta porosa



Y para poner en práctica esta técnica, en el caso clínico de hoy, tenemos un perro mestizo de 26 kg y 7 años que tenía una cojera de su extremidad posterior derecha y se hizo un primer estudio radiográfico de la cadera para obtener la siguiente imagen:


displasia y artrosis canino



Es curioso (y relativamente frecuente) que a pesar de que la cojera era de la extremidad derecha, si nos fijamos en las caderas hay mas artrosis en el lado izquierdo, por lo tanto debe existir otra patología que justifique esa cojera.

El siguiente paso fue explorar la rodilla, y se hizo una primera radiografía:


ligamento cruzado canino


Tenía mucha artrosis que podría justificar la cojera, aunque en esa imagen no se apreciaba el avance de la tibia que se produce al romperse el ligamento cruzado.  

Al realizar la radiografía a la vez que se flexiona el tarso, la imagen es mas evidente:


ligamento cruzado canino


En esta imagen ya se apreciaba claramente el avance de la tibia, era evidente que el paciente tenía una rotura del ligamento cruzado anterior, y la solución pasaba por realizar un avance de la tuberosidad tibial (TTA) para equilibrar tensiones.

Se le aplicó una cuña de titanio de 9 mm de Porous TTA, ó también llamada TTA porosa, con dos tornillos proximales de 2,4 mm y un tornillo distal de 2,7 mm.



Placa y cuña tta


Veamos las radiografías de control:


tta canino




tta porosa perro

Comparando esta imagen con la rx previa se aprecia claramente el cambio de posición de la tibia tras la cirugía hacia una posición mas fisiológica.

En este tipo de cirugías el periodo post operatorio suele ser bastante bueno, en dos ó tres días empiezan a apoyar, a la semana caminan bastante bien y aunque tardan un tiempo en cerrar la osteotomía, la evolución final suele ser muy buena o excelente.






jueves, 28 de agosto de 2014

Fractura de físis distal del fémur


Fractura de físis distal del fémur


En esta entrada presento el caso de un cachorro de Chihuahua de 7 meses y 2,8 kg que se cayó del balcón de la casa de sus dueños y presenta una cojera sin apoyo de su extremidad posterior izquierda.

Ha sido atendido por otros compañeros que ya han comprobado que no existen daños vitales y una vez hecha la primera exploración y haber descartado patologías que puedan comprometer su vida, comenzamos el estudio radiográfico.

En primer lugar se hace la radiografía medio lateral del tercio posterior y se obtiene la siguiente imagen:

fractura fémur distal perro


Se aprecia una fractura a nivel de la fisis distal del fémur, muy típica de cachorros en crecimiento, pero siempre está indicado hacer las dos vistas radiográficas, y realizamos también una radiografía en otra posición, para obtener la siguiente imagen:


fractura fisis distal fémur canino


Esta imagen nos permite apreciar mucho mejor la fractura transversa a nivel de la fisis distal, con importante desplazamiento de los fragmentos, pero además si nos fijamos un poco más, hay una fractura intercondílea que no se apreciaba en la imagen anterior y que nos complica un poco la reducción de la fractura.

La forma clásica de resolver las fracturas transversas de fisis distal del fémur es mediante dos clavos de Rush o dos agujas de Kirschner cruzadas, y si el fragmento distal es un poco más grande, puede ponerse una placa curvada de fémur distal, pero en este caso tenemos una fractura en “T” y es preciso fijar los cóndilos del fémur entre sí y también con el fragmento proximal.

Realizamos un abordaje lateral a la rodilla y tratamos de identificar los distintos fragmentos, obteniendo la siguiente imagen que confirma la fractura intercondílea:


fractura condilar perro

A partir de ese momento hay que intentar reducir la fractura intercondílea, tratando de lograr la máxima congruencia en el surco de la rótula, que es el punto crítico en esta cirugía, y luego uniremos los cóndilos al fémur.  
En este caso, puesto que se trataba de un cachorro se realizaron todas las fijaciones con agujas de Kirschner, y una vez finalizada la cirugía se le realizaron las siguientes radiografías de control:



agujas kirschner femur distal canino


En esta vista medio lateral se aprecia una reducción bastante buena, la rótula está en su posición anatómica correcta y aunque hay un defecto óseo derivado de la fractura la funcionalidad intra operatoria de la extremidad era buena y permitía esperar una buena recuperación del paciente.

Además se presenta la vista antero posterior, donde se aprecia mejor la colocación de las agujas:


agujas kirschner femur distal canino


En esta imagen se aprecian mejor las dos agujas intercondilares y también las otras dos agujas cruzadas que fijan el fragmento distal, en una resolución tradicional de este tipo de fracturas.


Como en todas las fracturas intraarticulares se han seguido tres principios básicos, resolución anatómica lo más perfecta posible, fijación interna rígida y movilización precoz de la extremidad para no perder ni la masa muscular ni el rango articular. 
Por lo tanto lo que queda ahora es hacer movilización pasiva varias veces al día para que la articulación cicatrice en movimiento, y no se pierda rango articular. Puesto que el paciente todavía es un cachorro, la recuperación será  rápida y el pronóstico debe ser favorable.


martes, 5 de agosto de 2014

Fractura de fémur


Fractura de fémur




En esta ocasión, comentaremos el caso de una fractura de fémur en un joven gatito que sufrió un atropello, pero era un paciente muy pequeño.



Se trataba de un paciente de sólo 600 gr, con una cojera evidente de su extremidad posterior izquierda y laceraciones en su cola.

Comenzamos con el estudio radiográfico:



fractura fémur gatito




Hay una fractura metafisaria oblicua proximal en un paciente en crecimiento, pero veamos las medidas exactas de los fragmentos:




El principal problema es la talla del paciente, pero además debemos realizar una fijación estable que no interfiera excesivamente las líneas de crecimiento, para que siga desarrollándose mientras cicatriza.

En este tipo de pacientes, suelen aplicarse fijadores externos puesto que la cicatrización es muy rápida y luego la retirada de los implantes es más fácil, pero el fragmento proximal sólo tiene 12 mm y líneas de crecimiento que no deben bloquearse, por lo tanto se pensó en una aguja centro medular que realinease el fémur y para evitar los movimientos de rotación se aplicaron dos fijadores externos, además para dar rigidez a la estructura se realizó una configuración tie-in, que enlazaba todas las agujas.


Este era el aspecto final de paciente inmediatamente después de la cirugía:

tie-in femur gato

tie-in gato


Pero es mas fácil comprender el trabajo viendo las radiografías de control post operatorio:



tie-in fémur gato



Puesto que se trataba de un paciente muy joven, la recuperación fue muy rápida y un mes después obtuvimos las siguientes imágenes:



tie-in fémur gato

tie- in fémur gato



El callo óseo era adecuado y había llegado el momento de quitar los implantes







Aunque aparentemente había un callo muy exuberante, durante las siguientes semanas el hueso se siguió remodelando a la vez que el gatito continuaba creciendo, y dos semanas más tarde este era el aspecto radiográfico:








En ese momento nuestro paciente había casi duplicado su peso, caminaba con total normalidad y seguía creciendo como cualquier gatito normal.