Artroplastia
Como todos
sabemos, la artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur consiste
en la eliminación de dichas partes del hueso del fémur cuando estamos en una
situación de daño óseo irreparable que justifica su exéresis.
Tradicionalmente
viene aplicándose esta técnica en casos de necrosis de la cabeza del fémur, en
algunos casos de displasia y en algunos casos de luxaciones crónicas o
fracturas conminutas que resultan irreparables.
Generalmente
no es una técnica de primera elección por parte de los cirujanos, que deben
buscar la recuperación funcional de la extremidad, pero en pacientes de talla
pequeña puede lograrse un buen resultado simplemente eliminando la articulación
coxo femoral.
Y aunque
sea una técnica muy simple, aportaré un par de ejemplos que ilustran su uso y servirán para
comprender mejor sus indicaciones.
El primer
caso es de un cachorro macho de Bichón Maltés de 7 meses y 4,6 kg que presenta
una cojera de su extremidad posterior izquierda y al hacer la radiografía
exploratoria se obtiene la siguiente imagen:
En
principio ante una imagen así, podría pensarse que se trata de una enfermedad
de Legg-Calve-Perthes, pero creo que sería un diagnóstico erróneo.
Hagamos un
pequeño repaso. La enfermedad de Legg-Calve-Perthes (descrita de forma
simultánea por los tres autores en 1910) es una necrosis aséptica no
inflamatoria de la cabeza y cuello del fémur, que afecta a perros jóvenes de
razas pequeñas, principalmente terriers y caniches. Ambos sexos se ven afectados por igual y generalmente
suele ser unilateral. Se postula que
está producida por un compromiso vascular sobre los vasos epifisarios que
alimentan la cabeza y el cuello del fémur. Consecuentemente hay una incapacidad
para alimentar el hueso subcondral y se produce una necrosis avascular con
cambios degenerativos graves en toda la articulación que desarrolla una
osteoartritis secundaria. La incidencia máxima de aparición está entre los 5 y 8 meses, suele observarse una cojera intermitente sin
apoyo y tiene un componente hereditario.
Los signos radiológicos iniciales consisten en
una reducción de la densidad en cabeza y cuello del fémur, junto con un
ensanchamiento e irregularidad del espacio articular. En casos más avanzados
hay deformidad de la cabeza femoral, esclerosis y engrosamiento del cuello del
fémur.
Veamos un
ejemplo típico de esta patología.
Esta
imagen, tan típica de Legg-Calve-Perthes, no se corresponde con la patología
que presenta nuestro paciente.
Si la
vemos nuevamente, un poco más cerca, y la comparamos con la anterior hay
variaciones importantes:
Nuestro paciente
presenta una lesión en el cartílago epifisario de la cabeza del fémur. Se trata de una epifisiolisis, donde un
fragmento se ha roto y separado del resto de la cabeza femoral.
Como
tratamiento se ha propuesto la reducción y reparación con agujas de Kirschner
si los cambios femorales son mínimos, aunque en la mayoría de los casos los
cambios degenerativos secundarios no permiten la reparación y las opciones
quirúrgicas se reducen a la prótesis de cadera, principalmente en pacientes de
talla grande ó la artroplastia de escisión de la cabeza y cuello del fémur, en
los demás casos.
En nuestro
caso, puesto que se trata de un paciente de talla pequeña, la artroplastia es
la solución más adecuada. El tratamiento conservador sólo consigue resultados
parciales con cojera intermitente.
Veamos la
imagen del fragmento extraído:
Si
valoramos el fragmento, podemos comprender que la resolución quirúrgica no era
posible, pues el cartílago estaba muy desprendido y fragmentado.
Tras la cirugía
se hizo la correspondiente radiografía de control, que expongo a continuación:
Con esta intervención se elimina el contacto óseo del fémur con el acetábulo y al no existir
rozamiento de ambos huesos desaparece el dolor. El miembro se mantiene por la
masa muscular y en el lugar de la articulación se forma un tejido fibroso que
sustituye la articulación esferoidal formándose una falsa articulación.
El
resultado de la cirugía está directamente relacionado con la rehabilitación
postoperatoria. Hay que favorecer el uso temprano de la extremidad con la
analgesia adecuada, movilización pasiva del miembro, y si es posible también
con técnicas de fisioterapia activa y
natación.
El segundo
caso de este artículo es una perra mestiza de 4 años y 7 kg de peso con cojera
de su extremidad posterior izquierda, que al ser radiografiada nos muestra la siguiente imagen:
Esta imagen
nos hace sospechar de una luxación de cadera cráneo dorsal, pero es necesaria
la otra vista para saber realmente que estaba ocurriendo:
Esta imagen
nos ofrece un caso bastante curioso, parece un paciente con displasia de cadera
con subluxación de la cabeza del fémur, de hecho, la cabeza del fémur podía
entrar y salir fácilmente del acetábulo, y ambos estaban deformados, pero este
tipo de casos suelen darse en pacientes de talla grande y resulta inusual ver
una displasia tan avanzada en un paciente de ese tamaño.
Es probable
que la displasia inicial favoreciese la subluxación coxo femoral, y que el
paciente fuese ganando laxitud articular poco a poco hasta llegar al grado de
luxación y deformación acetabular que presenta actualmente.
Generalmente
en casos de luxación coxo femoral se debe volver a introducir la cabeza del fémur en el
acetábulo y luego aplicar alguna técnica que incremente la fijación (Capsulorrafia
prostética, Transfixión
del glúteo profundo, Alambre iliotrocantérico, Transposición
del trocánter mayor, Reposición del ligamento redondo, etc ) junto con un cabestrillo de Ehmer, pero en este
paciente con ese acetábulo tan abierto dudo mucho que dichas técnicas tuviesen
éxito a largo plazo y puesto que sólo pesaba 7 kg la artroplastia era la
solución más apropiada.
La cabeza
del fémur extraída estaba mucho menos dañada que en el caso anterior, pero
tampoco conservaba una morfología normal, y se aprecia claramente un
aplanamiento dorsal, y un daño en el cartílago a ese nivel.
Al igual
que el caso anterior, en el post operatorio debe favorecerse el uso temprano de
la extremidad y el pronóstico a largo plazo suele ser excelente.
Como apunte
final destacaré que la artroplastia resulta una técnica simple y eficaz en
pacientes de talla pequeña e incluso mediana, que debe ser utilizada cuando no
es posible la recuperación quirúrgica de la cabeza del fémur, pero nunca debe
ser la primera opción quirúrgica, puesto que si existe una técnica mejor que
pueda recuperar la cabeza del fémur, y en luxaciones de cadera casi siempre
existe, entonces debe emplearse cualquier otra de las técnicas descritas que
ofrecen buenos resultados y permiten la recuperación fisiológica de la
extremidad.
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