Fractura de cúbito y radio en cachorro muy pequeño

 

Fractura de cúbito y radio en cachorro muy pequeño

 

Las fracturas de cúbito y radio son bastante comunes en cachorros, principalmente animales muy pequeños que saltan o caen desde poca altura (para los ojos de un humano adulto) pero para ellos es más de tres veces su propia altura y al caer es frecuente que se rompan algunos huesos, siendo el cúbito y radio de los más frecuentes.

Como ya he comentado en otros artículos de este blog, en este tipo de fracturas la fijación simplemente con férula y vendaje tiene un altísimo porcentaje de fracasos, (hasta el 90%) y la fijación interna, preferiblemente con placas de bloqueo es la mejor opción para lograr una buena resolución.

Y también se ha publicado en numerosas ocasiones, que este tipo de pacientes tienen mucha tendencia a perder densidad ósea por un fenómeno de sobreprotección de los implantes que debe tenerse en cuenta.

Con todas estas ideas previas, pasamos al caso que nos ocupa hoy. Es un cachorro de Pomerania, de 6 meses y 1,5 kg de peso que saltó desde un sofá y presenta una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda, con una marcada inestabilidad que ya ha sido fijada con una férula. Veamos la radiografía previa:

Es evidente que se trataba de una fractura diafisaria transversa de cúbito y radio, que sabemos que necesita fijación interna, y eso fue lo que se hizo, se le colocó una placa híbrida, para tornillos de bloqueo de 1,5 mm.

Al ser una animal tan pequeño todo parece desproporcionado, y en la siguiente imagen puede verse la placa y la comparativa con una aguja de insulina.

 

 

A pesar de ser tornillos de 1,5 mm, en la imagen radiográfica post operatoria se ven incluso un poco grandes comparándolos con el hueso de ese paciente.

Se han colocado tres tornillos en el fragmento distal, y luego otros tres más separados en el fragmento proximal, con una placa larga, para evitar el efecto palanca en el extremo proximal de la placa, y siendo cuidadosos con los tejidos blandos.

Al tratarse de un cachorro cabe esperar una buena cicatrización, y al mes de la cirugía se realizó la siguiente radiografía de control.

 

El paciente estaba caminando perfectamente, (y prácticamente pesaba lo mismo que el mes anterior)  pero si nos fijamos con detalle, la fractura del radio todavía es ligeramente visible, y lo más preocupante, el cúbito empieza a adelgazar en su tercio distal, porque no recibe suficiente carga debido a la sobreprotección de los implantes, y antes de que el proceso siga haciéndonos perder hueso se le propuso una retirada parcial de tornillos.

 

En un primer momento, con sólo una pequeña incisión en la zona adecuada, se retiraron los dos tornillos más próximos a la línea de fractura, para dar algo más de elasticidad a la placa y tratar de incrementar las fuerzas que recibe el hueso.

 

En la radiografía post operatoria se aprecia perfectamente el lugar que ocupaban esos tornillos, se aprecia la cicatrización del radio, y el adelgazamiento del cúbito distal. 

De cara al futuro, serán necesarios nuevos controles radiográficos, para valorar si el cúbito ha mejorado su densidad y su diámetro ó serán necesarias nuevas retiradas progresivas de tornillos.

Probablemente si el cachorro siguiese creciendo y ganando peso sería suficiente, pero si es un animal que ya no va a crecer más, a pesar de que haga ejercicio, es muy probable que sea necesario continuar retirando implantes.

Fractura bilateral y conminuta de tibias en un gato

 

Fractura bilateral y conminuta de tibias en un gato

 

Las fracturas de tibia en gatos son generalmente producidas por atropellos o caídas desde grandes alturas, y aunque los gatos tienen fama de osificar muy bien después de una fractura, en algunos casos, con fracturas de tibia muy distales, lograr que el paciente se recupere puede ser una tarea complicada.

Este caso ilustra la dificultad que podemos encontrar en ocasiones al tratar este tipo de fracturas. Se trata de un gato adulto, de unos 4,5 kg que cayó desde una ventana, y llega a la clínica sin poder soportar su peso sobre sus extremidades posteriores. En la exploración radiográfica se obtienen las siguientes imágenes:

El paciente presenta una fractura bilateral y conminuta de ambas tibias, y es evidente que hay muy poco espacio para colocar implantes, de modo que una placa en cada extremidad no va a aportar suficiente estabilidad para que el paciente pueda utilizar la extremidad y cicatrizar el hueso.

Comenzamos la cirugía con la extremidad izquierda colocando dos placas ortogonales, para tornillos de 2,4mm, y aprovechando muy bien el poco espacio que tenemos a nivel de tibia proximal. Estas es la imagen de control tras la cirugía:

Para la tibia derecha, a nivel proximal se colocó una placa de nivelación de meseta tibial que encajaba muy bien en esa línea de fractura proximal, y luego se pensaba poner una placa para superar la zona conminuta central, pero había una nueva fractura en tibia distal, que obligaba a poner una segunda placa. Veamos la radiografía de control:

 

En estas imágenes no se aprecia realmente si a nivel proximal el primer tornillo está en el hueso o en la articulación, pero en la vista ventrodorsal se puede comprobar que los tornillos están bien colocados y no invaden el espacio articular.

 

Esta cirugía lleva muchos implantes, pero son necesarios para asegurar la firmeza necesaria para que el paciente pueda caminar, aunque sea en una jaula, y confiar que pueda osificar unas fracturas tan conminutas.

Las placas ortogonales en tibia proporcionan una gran fijación, y permiten colocar al menos tres tornillos (en dos planos) en fragmentos proximales ó distales pequeños, logrando una mejor fijación en fracturas conminutas y fracturas donde apenas hay espacio para una fijación simple con una sola placa, pero proporcionan tanta fijación que el hueso tarda bastante en cicatrizar.

En el futuro será necesario realizar controles radiográficos cada mes, y a medida que el paciente vaya osificando habrá que retirar parte de los implantes para dinamizar las fracturas y favorecer los callos de osificación, al ir los huesos recibiendo más carga progresivamente.

Rotura del tendón de Aquiles

 

Rotura tendón de Aquiles

 

Las roturas del tendón de Aquiles ó tendón calcáneo común, se suelen resolver con un abordaje al tendón, abriendo la vaina tendinosa y buscando los tres tendones de que está formado (tendón del músculo Gastrocnemio, tendón del músculo Flexor digital superficial, y tendón combinado de los músculos Gracilis, Semitendinoso y Bíceps Femoral). Se debe suturar cada tendón por separado, y luego, poner algún tipo de fijación temporal para inmovilizar la articulación del tarso, y dar tiempo a la cicatrización de los tendones suturados.

En el seguimiento de la cicatrización es muy útil la ecografía del tendón. Al principio hay espacios negros (de aire) que luego desaparecen al unirse el tendón. Para facilitar el aprendizaje e ir entendiendo la evolución, se puede comparar con el tendón sano.

Para ilustrar lo dicho, en el caso de hoy, tenemos un gatito que ha sufrido una laceración en la zona del tendón calcáneo común, y presenta el típico apoyo plantar de la extremidad afectada.

 

Al palpar el tendón ya notamos que hay una falta de tensión en la zona, que junto con la herida en la piel, nos confirman el diagnóstico, pero además se hizo una rx previa a la cirugía para comprobar si había otros daños

 

Para el tratamiento de esta lesión, se hizo un abordaje caudo lateral a la región del calcáneo común, interesando también la región del tarso, para hacer una sutura de las tres vainas tendinosas que componen el tendón, y  luego, para la fijación, se utilizó técnica novedosa, (al menos para mí) que consiste en una placa de bloqueo en forma de  “T” que se ancla en el calcáneo y va hacia la tibia distal, por encima del peroné, pero por debajo de los tendones que pasan sobre él.

Aunque he superpuesto la imagen radiográfica para que se pueda comprender mejor la colocación de la placa, veamos las radiografías post operatorias

 

Considero que aunque en otras ocasiones se ha intentado fijar el tarso con un tornillo, ó incluso con dos, era una técnica que no ofrecía suficiente fijación, pero esta placa de bloqueo logra una fijación mucho más rígida y evita los molestos fijadores externos, principalmente en gatos.

Entre las consideraciones a tener en cuenta con esta técnica, creo que aunque inicialmente se describió para la cara medial del tarso, en la cara lateral se puede aplicar con mayor facilidad, siempre que se respeten los tendones de los demás músculos de la pierna, y también es importante que las placas sean de bloqueo para evitar que los tornillos se aflojen antes de alcanzar la cicatrización, y por último, aunque parezca que podría pasarse la placa por debajo del peroné, suele haber mucha fibrosis en esa zona, y he preferido contornear un poco la placa, en lugar de hacer un abordaje más agresivo.

Esta fijación interna se mantuvo por 8 semanas. Sabemos que fijaciones intraarticulares demasiado largas producen cierta anquilosis articular, pero siempre estamos al límite de lo tolerado por el paciente para que cicatrice el tendón, y soporte la carga cuando se quiten las fijaciones. El plan inicial era dejar la placa 7 semanas, pero luego los propietarios no tuvieron disponibilidad inmediata en traer al gato, y cuando finalmente se le quitó la placa ya habían pasado esas 8 semanas.

Veamos la rx de control tras quitar los implantes:

Hay cierta reacción perióstica en la zona donde estuvo puesta la placa, pero el tendón ha cicatrizado bien, el paciente apoya la extremidad, y en general el resultado ha sido bastante bueno, y además como principal ventaja, se evitó tener que ponerle un fijador externo a un gato enjaulado durante 8 semanas.

 

Esta misma técnica es aplicable a perros, incluso de tamaños bastante mayores, siempre y cuando podamos adaptar el tamaño y la forma de la placa.

La siguiente imagen radiográfica corresponde a un perro de unos 32 kg, recogido por una protectora, y con una cojera por rotura del tendón calcáneo común, no sabemos desde cuándo.

 

La reparación del tendón fue laboriosa porque se trataba de una rotura antigua y bastante fibrosada, pero además, en la fijación posterior, se utilizó una placa de bloqueo empleada habitualmente para ostectomías niveladoras de la meseta tibial (TPLO, CTWO)  que no se adapta totalmente a la región, pero que nos permite hacer una fijación muy fuerte, en un animal grande, que estará en una jaula, y evitamos los fijadores externos, que siempre chocan con los barrotes de la jaula y siempre dan problemas.

 

Bibliografía:

Use of a Transarticular Calcaneo-Tibial Locking Plate for Temporary Immobilization of the Tarsocrural Joint following Surgical Repair of Common Calcaneal Tendon Rupture in Eight Dogs Alessandro Boero Baroncelli1,2 Francesca Chiara Ferrero2,3 Luca Omodeo4 Mattia Sarotti5 Bart Verdonck6 Bruno Peirone7 Lisa Adele Piras

 

 

 

Artrodesis parcial del tarso

 

Artrodesis parcial del tarso

 

Nuestro paciente es un perro bastante grande, pesa 38 kg y llega a la clínica con una cojera del miembro posterior izquierdo. Tras la exploración inicial, en la primera imagen radiográfica se observa una inflamación del tarso.

Esta imagen no es diagnóstica, pero como siempre, es necesario hacer las dos vistas radiográficas para tener una idea tridimensional de la articulación.

 

Tras esta segunda imagen ya podemos decir que el paciente tiene una lesión de los ligamentos plantares de la articulación intertarsiana proximal. Este tipo de lesiones no tienen una buena recuperación sin cirugía, y la mejor opción es proponer una artrodesis parcial del tarso. La articulación tarso crural representa el 80% de la movilidad del tarso, y la podemos respetar, por lo tanto, sólo se pierde una pequeña parte de la movilidad total de la articulación.

Veamos las radiografías post operatorias:

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, se puso una placa en la cara lateral del tarso, en este caso es una placa recta de artrodesis de carpo, que lleva agujeros de distinto tamaño, que nos permiten poner tornillos de 3,5 mm en los huesos del tarso, y tornillos de 2,7 mm en los huesos metatarsianos.

Es importante en este tipo de cirugías, legrar la articulación y luego poner hueso esponjoso, obtenido del húmero proximal, para lograr que los huesos lleguen a soldarse. Y también es necesario hacer un buen cierre de la incisión, sin que haya mucha tensión en la piel, para evitar que esa tensión extrangule los vasos sanguíneos y permita la cicatrización. Generalmente el tarso es una zona donde la piel no está muy holgada, y al incrementar el diámetro con el grosor de la placa, es muy probable que la piel tenga demasiada tensión, y en la mayor parte de los casos se necesitan incisiones relajantes paralelas a la línea de corte, para reducir esa tensión de la piel.

 

Fractura de cadera

 

Fractura de cadera

 

Nuestro paciente es un Yorkshire de 4 kg que ha sufrido un traumatismo y presenta una cojera del tercio posterior.

Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

Nuestro paciente presenta una fractura oblicua del Ilion derecho, en la primera imagen se aprecia que el acetábulo está intacto, y caudalmente hay una fractura conminuta de Isquion y Pubis.

En la planificación pre-quirúrgica pensé que, puesto que era un paciente muy pequeño, el ala del Ilion debería ser un hueso bastante fino, por eso sería útil emplear tornillos de bloqueo, para asegurarme de que no se aflojan los implantes.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

En la vista lateral se aprecia que coloqué dos placas curvas, porque en ese momento, de los implantes de bloqueo que tenía eran los que mejor se adaptaban a la fractura, pero hubiera sido igual si las placas fuesen rectas.

Al ser la fractura tan oblicua era difícil colocar tornillos en la zona central de la placa, por ello opté por colocar dos placas, dejando la zona central libre de tornillos y además al ser de bloqueo con sólo dos tornillos en cada fragmento tengo fijación suficiente, sin necesidad de colocar los tres tornillos por fragmento que se necesitan para fijar una fractura con implantes tradicionales, no bloqueados.

Fractura de fémur

 

Fractura de fémur

 

Las fracturas de fémur son entradas bastante comunes en este blog, pero después de tantos años escribiendo es normal que los temas se solapen, y siempre hay algo diferente en cada fractura que puede ser útil para alguien nuevo.

Nuestro paciente es un perro de aguas español, de 20 kg, que saltó de una ventana y llega a la clínica con una marcada cojera de su extremidad posterior derecha.

Comenzamos con el estudio radiográfico, y obtenemos las siguientes imágenes:

 

 

 

Nuestro paciente tiene una fractura conminuta de fémur derecho, con un gran fragmento en cuña, que intentaremos reducir y pequeños fragmentos que no podremos recolocar, y crearán defectos de continuidad en el hueso. Probablemente también podría sospecharse de una displasia de cadera, pero puesto que el paciente caminaba normal antes del traumatismo, no nos vamos a centrar en ese punto.

En la planificación de la cirugía, se pensó que será necesario recolocar esa cuña de hueso, y luego poner una placa muy larga, para fijarla muy proximal y muy distal, puesto que la zona diafisaria del fémur es la zona más débil y más comprometida.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, y tal como he comentado antes, se redujo la cuña y se fijó con una aguja de Kirschner y un tornillo de tracción de 3,5 mm, luego se puso un clavo intramedular para facilitar la alineación ósea, y finalmente se sujetó todo con una placa muy larga (de 12 agujeros) para tornillos de 3,5 mm, colocando tres tornillos en el fragmento proximal, tres tornillos en el fragmento distal y un tornillo que sujeta la zona diafisaria de la cuña. El otro tornillo no está en la placa, y es sólo un tornillo de tracción que se utilizó para la reducción de la cuña.

Es importante señalar que a nivel proximal fue necesario contornear la placa sobre el trocánter mayor del fémur para tener más espacio para colocar los tornillos, y a nivel distal se aprovechó todo el espacio disponible en fémur distal para colocar otros tres tornillos.

En esta fractura se utilizaron tres sistemas de fijación diferentes, y considero que todos eran necesarios, porque se logró una fijación muy estable a pesar de ser una fractura conminuta, donde los defectos óseos de la cortical opuesta a la placa pueden producir fallos en la fijación, que sólo se pueden compensar con un clavo intramedular, ó una segunda placa ortogonal. El clavo intramedular compensa esos posibles defectos óseos de la cortical, y el tornillo de tracción evita la colocación de un cerclaje, que siempre producirá más daños en la vascularización.

 

 

 

Fractura de húmero en gato

 

Fractura de húmero en gato

 

 

Hace ya tiempo que no presento una fractura de húmero en un gato, y aunque intento no repetirme demasiado, a medida que se van publicando nuevos artículos es inevitable no repetir tema, pero siempre hay algo diferente, ya sea en la propia fractura ó en la forma de resolverla.

 

En esta ocasión nuestro paciente es un gato paracaidista, que ha saltado desde un balcón y viene con una fractura de húmero. Es importante destacar que en este tipo de pacientes, lo primero es comprobar el estado general del animal, revisando la boca, el paladar blando, las mandíbulas, el tórax, abdomen y vejiga, color de mucosas, reflejos, pupilas, etc, y ya si todo está bien, centrarnos en las fracturas. Veamos las rx previas de la fractura:

 

 

Lamentablemente no tengo la vista antero posterior del paciente, pero podemos ver que se trata de una fractura oblicua del tercio distal del húmero derecho.

En la resolución de estas fracturas, la colocación de la placa siempre es complicada, porque si pretendemos ponerla en la cara lateral del húmero, tenemos el musculo Braquial y la cabeza lateral del músculo Tríceps, junto con el nervio radial que complican la resolución, y si lo intentamos por la cara medial, está el músculo Bíceps, y debajo todo el plexo braquial, pero al menos el hueso es más recto y la placa encaja mejor. También debemos mencionar que los gatos en húmero distal no tienen agujero supra troclear, pero sí agujero supracondíleo en la cara medial del húmero, por donde pasan la arteria braquial y el nervio mediano. Para ver la comparativa radiográfica añado el siguiente gráfico donde en la imagen izquierda hay representado un codo canino y a la derecha un codo felino (Los tamaños no están puestos a escala)

 

Volviendo al caso que nos ocupa, para este paciente se decidió un abordaje medial para colocar una placa de osteosíntesis, y para facilitar la alineación se puso una aguja de Kirschner.

Veamos las radiografías post operatorias:

 

La placa en la cara medial encaja mucho mejor porque el hueso es más plano, no es preciso apenas modelar la placa, y aunque pueda resultar un poco más difícil colocarla, el resultado vale la pena. 

En este caso, la reducción es buena, los implantes están bien colocados y si logran mantener el gato en un espacio pequeño, donde no pueda saltar, el pronóstico es muy favorable y debería cicatrizar sin complicaciones.

Fractura conminuta de cubito y radio en un perro de talla grande

Fractura conminuta de cubito y radio en un perro de talla grande

 

Aunque sólo hace dos meses que he publicado una fractura de cúbito y radio, en la entrada anterior el paciente era muy pequeño, y en este caso es un animal mucho mayor, y la resolución de la fractura es completamente diferente, por eso publico este caso.

 

Se trata de un American Bully, de 35 kg, muy musculado y muy nervioso que ha sufrido un importante traumatismo y llega con una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

 

Se trataba de una fractura conminuta de cúbito y radio, pero a nivel proximal había muy poco espacio en el radio para colocar tornillos, y además, a ese nivel, pasa el nervio radial y debemos ser cuidadosos al colocar los implantes.

El principal problema era que se trataba de un perro muy fuerte y nervioso, y los dueños no estaban dispuestos a tenerlo controlado para evitar el ejercicio en fases tempranas post cirugía.

Durante la cirugía se colocaron dos placas de doble ancho para tornillos de 3,5 mm de diámetro, una en cúbito y otra en radio, pero aunque sí había espacio suficiente en radio proximal para poner tres tornillos, no todos tenían la misma fuerza de agarre y no parecía que la fijación fuese suficiente, por ello, se tuvo que optar por una solución más creativa.

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, además de colocar una placa en Cúbito, se colocaron dos placas ortogonales en el Radio para lograr una fijación más firme.

Tal y como esperábamos, el paciente no tuvo un post operatorio tranquilo, y cada vez que entraba a revisión sin correa y dando saltos, teníamos nosotros más preocupación por la cicatrización que los dueños, pero la evolución fué favorable y al mes de la cirugía se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

 

Aunque no puede decirse que esté completamente curado, y sabemos que todavía puede haber complicaciones, la evolución está siendo muy buena, el perro camina con total normalidad y ahora nuestro trabajo es conseguir que el paciente no pueda correr hasta que se halla logrado la curación completa.

Fractura de tibia

 

Fractura de tibia

 

Aunque se suelen publicar los casos que no dan complicaciones, a veces los cirujanos cometemos errores, y en esta ocasión presento un caso en el que inicialmente elegí una técnica de resolución inadecuada.

Nuestro paciente en esta ocasión es una perrita mestiza, de 8 meses, pero ya pesa 32 kg, que ha sufrido un traumatismo en su extremidad posterior derecha y presenta una cojera de no apoyo, con inestabilidad en la tibia.

Comenzamos el estudio radiográfico, y se obtienen las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura diafisaria, oblicua, y casi espiroidea, porque hay una línea de fractura que baja hasta tibia metafisaria distal. Puesto que el paciente es muy joven, y tiene un alto potencial de cicatrización, inicialmente pensé en hacer una resolución con dos mini abordajes, uno en tibia proximal y otro en tibia distal, para colocar una placa por mínima invasión. No tengo la imagen intraoperatoria exacta de este paciente, pero pondré una foto de un caso similar donde se empleó la misma técnica.

La idea podría parecer adecuada, y de hecho al palpar la fractura y ver que estaba alineada pensé que podía ser una buena opción, pero luego en el control post operatorio hubo una sorpresa inesperada

La tibia está alineada, pero los fragmentos se han desplazado por la contracción muscular, y el resultado es inaceptable. Entonces no tuve más remedio que volver a quirófano y hacer una resolución adecuada, con un abordaje mayor, para colocar nuevamente una placa de 3,5 mm de doble ancho, con la torsión adecuada, y para mantener la reducción inicial puse dos tornillos, en un plano cráneo caudal, que luego me ayudaron mucho para poder colocar la placa en un plano medio lateral. Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

El paciente tuvo un control post operatorio adecuado, logrando una cicatrización rápida (a pesar del abordaje abierto). Esta es su radiografía a los dos meses de la cirugía.

 

Los cachorros suelen cicatrizar más rápido que los perros adultos y en un par de meses crean unos callos óseos perfectamente funcionales. En este caso, el paciente todavía está terminando el crecimiento, vemos que todavía tiene abiertas algunas líneas de crecimiento, y la tibia ha seguido creciendo durante estos meses, de hecho la placa parece más corta precisamente por ese crecimiento continuado, pero la fractura ya no se aprecia, y aunque ese callo óseo se remodele un poco, no debemos esperar complicaciones importantes.