Apuntes sobre ligamentos cruzados
La rotura
del ligamento cruzado anterior es una de las patologías más comunes de la
rodilla, y por lo tanto (junto con la luxación de rótula), es una de las que
veremos más frecuentemente.
Aunque en
este blog ya he desarrollado algunos casos de rotura del ligamento cruzado
anterior, me gustaría comentar dos casos que presentan pequeñas variaciones que
pueden aparecer y que deben tenerse en cuenta para un correcto diagnóstico y
tratamiento de esta patología.
Para
empezar, debemos tener en cuenta que hasta en un 40% de los casos puede
tratarse de una rotura de ligamento cruzado bilateral, ya sea en el momento del
diagnóstico (si se trata de un proceso crónico) ó más frecuentemente en la
evolución posterior.
Generalmente
el perfil del paciente con rotura del ligamento cruzado anterior puede ser de
dos tipos, en primer lugar están las roturas traumáticas en animales jóvenes
que realizan ejercicios bruscos ó intensos, y en segundo lugar están los
pacientes ya algo mayores y generalmente obesos que tienen roturas de ligamento
cruzado anterior por procesos degenerativos, con sinovitis y diversos grados de
artrosis, y son los que tienen más riesgos de una rotura bilateral, pues cuando
un ligamento se rompe, el paciente desplaza el peso a la otra extremidad, por
lo tanto la otra rodilla realiza un trabajo mayor, y si presentaba también
sinovitis y/o artrosis es más probable que ese sobreesfuerzo al que se ve
sometida la segunda rodilla termine también por provocar la rotura del ligamento
cruzado.
Adicionalmente, hay casos en los que la rotura
del ligamento cruzado es sólo parte de la patología de la rodilla, de modo que
podremos ver pacientes con luxación de rótula (que predispone a la rotura del
ligamento cruzado) y que tras un periodo de tiempo han terminado por tener
también rotura del ligamento cruzado anterior en esa misma rodilla, ó casos en
los que además del ligamento cruzado hay daños en los ligamentos colaterales e
incluso en el ligamento cruzado posterior, ó los meniscos.
Para
ilustrar algunas de estas situaciones presentaré dos casos, en primer lugar un
Pastor Alemán joven, que tras un traumatismo presentaba una marcada inestabilidad
en su rodilla derecha, y ésta es la imagen de la radiografía antero posterior:
Además se
le hizo la siguiente proyección radiográfica medio lateral:
Aunque las
imágenes anteriores están tomadas en una posición neutra, sin tensiones en la
rodilla y con el paciente sedado, la
exploración física con dolor en su rodilla, la prueba de avance tibial positiva
y test de compresión tibial igualmente positivo, junto con las imágenes
anteriores nos permiten hacer un diagnóstico de rotura del ligamento cruzado
anterior. Puesto que se trataba de un paciente joven y una lesión traumática,
la inestabilidad generada en su rodilla todavía no evidenciaba signos
radiográficos de artrosis, pero era muy evidente en la exploración. Además
había una inestabilidad lateral que siento no haber plasmado radiográficamente,
pero que permitía un desplazamiento medial mucho más marcado y nos indicaba que
también estaba roto el ligamento colateral lateral.
Inicialmente
este paciente fue intervenido para implantarle una caja de titanio en su cresta
tibial que provocase un avance del tendón rotuliano hasta un ángulo
perpendicular al plato tibial, TTA, y el ligamento colateral lateral fue
sustituido por un alambre de acero, desde fémur distal hasta la tibia lateral,
aunque para evitar dañar músculos y nervios de la cara lateral, hice un túnel y
lo fijé en la cara medial, tal y como puede verse en la siguiente imagen
radiográfica:
Y aquí
vemos la imagen mediolateral de control post operatorio:
La
evolución inicial del paciente fue muy buena, pero no duró demasiado pues a los
12 días volvió a cojear y en las radiografías de control pudimos comprobar que
rompió el alambre demasiado pronto para haber logrado la suficiente fibrosis.
Evidentemente
fue necesario reintervenir al paciente, extraer el alambre y colocar un nuevo
implante de nylon, y estas son las imágenes radiográficas posteriores:
Para
sustituir el ligamento colateral se utilizó un nylon sujeto con crimps, como ya
he mencionado en otras entradas de este blog.
En esta
ocasión la evolución si fue la esperada, y el paciente recuperó la
funcionalidad normal de su rodilla, como puede apreciarse en estas vistas en las que ya la osteotomía de la cresta tibial está casi cicatrizada.
Y como complemento,
para ilustrar el segundo perfil de pacientes con rotura del ligamento cruzado,
comentaremos el caso de una perra Pastor Belga de 8 años y con importante
sobrepeso, que tuvo una rotura del ligamento cruzado anterior de su rodilla
derecha, tal y como puede apreciarse en las siguientes radiografías:
En este
caso si se aprecia muy bien el avance craneal de la cresta tibial, y la
artrosis. Para no extendernos demasiado, y tratando de simplificar un poco el
caso, se le realizó una TTA, y la evolución posterior fue muy buena, pero a los
dos meses, de repente, empezó a cojear de su rodilla izquierda, y puesto que
hacía muy poco tiempo desde la primera y a los propietarios ya se les advirtió
de que existía esa posibilidad, cuando entraron por la puerta de la clínica ya
suponían que se había roto el otro ligamento cruzado craneal, y fué necesario
intervenir la segunda rodilla.
Este caso
pertenece a ese grupo de roturas bilaterales, y casi siempre se presentarán en
animales mayores y con sobrepeso, pues las roturas en perros jóvenes y
atléticos suelen ser de tipo traumático y producirán más frecuentemente una
rotura simple, ó combinada con lesiones
de otros ligamentos ó fracturas de otros huesos de la extremidad que recibe el
traumatismo.
