Apuntes sobre ligamentos cruzados

Apuntes sobre ligamentos cruzados

La rotura del ligamento cruzado anterior es una de las patologías más comunes de la rodilla, y por lo tanto (junto con la luxación de rótula), es una de las que veremos más frecuentemente. 

Aunque en este blog ya he desarrollado algunos casos de rotura del ligamento cruzado anterior, me gustaría comentar dos casos que presentan pequeñas variaciones que pueden aparecer y que deben tenerse en cuenta para un correcto diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Para empezar, debemos tener en cuenta que hasta en un 40% de los casos puede tratarse de una rotura de ligamento cruzado bilateral, ya sea en el momento del diagnóstico (si se trata de un proceso crónico) ó más frecuentemente en la evolución posterior.

Generalmente el perfil del paciente con rotura del ligamento cruzado anterior puede ser de dos tipos, en primer lugar están las roturas traumáticas en animales jóvenes que realizan ejercicios bruscos ó intensos, y en segundo lugar están los pacientes ya algo mayores y generalmente obesos que tienen roturas de ligamento cruzado anterior por procesos degenerativos, con sinovitis y diversos grados de artrosis, y son los que tienen más riesgos de una rotura bilateral, pues cuando un ligamento se rompe, el paciente desplaza el peso a la otra extremidad, por lo tanto la otra rodilla realiza un trabajo mayor, y si presentaba también sinovitis y/o artrosis es más probable que ese sobreesfuerzo al que se ve sometida la segunda rodilla termine también por provocar la rotura del ligamento cruzado.

Adicionalmente, hay casos en los que la rotura del ligamento cruzado es sólo parte de la patología de la rodilla, de modo que podremos ver pacientes con luxación de rótula (que predispone a la rotura del ligamento cruzado) y que tras un periodo de tiempo han terminado por tener también rotura del ligamento cruzado anterior en esa misma rodilla, ó casos en los que además del ligamento cruzado hay daños en los ligamentos colaterales e incluso en el ligamento cruzado posterior, ó los meniscos.

Para ilustrar algunas de estas situaciones presentaré dos casos, en primer lugar un Pastor Alemán joven, que tras un traumatismo presentaba una marcada inestabilidad en su rodilla derecha, y ésta es la imagen de la radiografía antero posterior:

Además se le hizo la siguiente proyección radiográfica medio lateral:

Aunque las imágenes anteriores están tomadas en una posición neutra, sin tensiones en la rodilla y con el paciente sedado,  la exploración física con dolor en su rodilla, la prueba de avance tibial positiva y test de compresión tibial igualmente positivo, junto con las imágenes anteriores nos permiten hacer un diagnóstico de rotura del ligamento cruzado anterior. Puesto que se trataba de un paciente joven y una lesión traumática, la inestabilidad generada en su rodilla todavía no evidenciaba signos radiográficos de artrosis, pero era muy evidente en la exploración. Además había una inestabilidad lateral que siento no haber plasmado radiográficamente, pero que permitía un desplazamiento medial mucho más marcado y nos indicaba que también estaba roto el ligamento colateral lateral.

Inicialmente este paciente fue intervenido para implantarle una caja de titanio en su cresta tibial que provocase un avance del tendón rotuliano hasta un ángulo perpendicular al plato tibial, TTA, y el ligamento colateral lateral fue sustituido por un alambre de acero, desde fémur distal hasta la tibia lateral, aunque para evitar dañar músculos y nervios de la cara lateral, hice un túnel y lo fijé en la cara medial, tal y como puede verse en la siguiente imagen radiográfica:

Y aquí vemos la imagen mediolateral de control post operatorio:

La evolución inicial del paciente fue muy buena, pero no duró demasiado pues a los 12 días volvió a cojear y en las radiografías de control pudimos comprobar que rompió el alambre demasiado pronto para haber logrado la suficiente fibrosis.

Evidentemente fue necesario reintervenir al paciente, extraer el alambre y colocar un nuevo implante de nylon, y estas son las imágenes radiográficas posteriores:

Para sustituir el ligamento colateral se utilizó un nylon sujeto con crimps, como ya he mencionado en otras entradas de este blog.

En esta ocasión la evolución si fue la esperada, y el paciente recuperó la funcionalidad normal de su rodilla, como puede apreciarse en estas vistas  en las que ya la osteotomía de la cresta tibial está casi cicatrizada.

Y como complemento, para ilustrar el segundo perfil de pacientes con rotura del ligamento cruzado, comentaremos el caso de una perra Pastor Belga de 8 años y con importante sobrepeso, que tuvo una rotura del ligamento cruzado anterior de su rodilla derecha, tal y como puede apreciarse en las siguientes radiografías:

En este caso si se aprecia muy bien el avance craneal de la cresta tibial, y la artrosis. Para no extendernos demasiado, y tratando de simplificar un poco el caso, se le realizó una TTA, y la evolución posterior fue muy buena, pero a los dos meses, de repente, empezó a cojear de su rodilla izquierda, y puesto que hacía muy poco tiempo desde la primera y a los propietarios ya se les advirtió de que existía esa posibilidad, cuando entraron por la puerta de la clínica ya suponían que se había roto el otro ligamento cruzado craneal, y fué necesario intervenir la segunda rodilla.

Este caso pertenece a ese grupo de roturas bilaterales, y casi siempre se presentarán en animales mayores y con sobrepeso, pues las roturas en perros jóvenes y atléticos suelen ser de tipo traumático y producirán más frecuentemente una rotura simple,  ó combinada con lesiones de otros ligamentos ó fracturas de otros huesos de la extremidad que recibe el traumatismo.