Fracturas en cachorros

 

Fracturas en cachorros

 

Nuestro primer caso es un cachorrito de podenco, de unos tres meses de edad 2,4 kg de peso, que saltó de una escalera y tiene una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izda. Veamos la radiografía previa:

 

 

Se trata de una fractura supracondilar, del húmero izquierdo, y como era de esperar con líneas de crecimiento y escasa densidad ósea.

En un animal tan joven es necesario ser cuidadoso con la manipulación de los fragmentos y por eso empecé colocando un clavo intercondilar para facilitar la reducción y luego puse un clavo de cada lado. Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Puesto que era un animal muy joven y no tenía una buena densidad ósea, no se podían doblar los extremos de los clavos de Kirschner, y se cortaron rectos. Pero la cicatrización de estos pacientes tan jóvenes es muy rápida, y tres semanas después al hacer la radiografía de control, se obtiene la siguiente imagen:

 

El aspecto es muy bueno, ha cicatrizado muy bien, y decidí quitar los implantes de la cara lateral.

 

 

El cachorro ha cicatrizado en menos de un mes, y seguirá creciendo, pero con el húmero en una posición fisiológica. En estos casos es muy importante realizar la cirugía lo antes posible, para que no queden secuelas.

 

 

 

Veamos un segundo caso, un cachorro de perro de aguas, de 3,4 kg y dos meses y medio de edad, que tras un salto presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda. Veamos las radiografías previas:

 

Es una fractura transversa de la diáfisis tibial, sin desplazamiento, en un cachorro muy juguetón y nervioso. Es sólo cuestión de tiempo que termine de romperse y desplazarse, y tal vez con una férula se podría mantener el hueso en su sitio el tiempo suficiente para que cicatrice, pero las férulas y vendajes no siempre funcionan bien en cachorros y por eso se puso un fijador externo.

 

Lamento no tener unas imágenes mejores, pero se puede apreciar que se puso un fijador externo uniplanar, con agujas roscadas en la cara medial de la tibia. Y como es un cachorro muy joven, en tres semanas está cicatrizado.

Al retirar el fijador externo, este es el aspecto radiográfico del paciente

 

En resumen, en cachorros muy jóvenes las fracturas cicatrizan muy rápido pero debido a que los huesos tienen una densidad ósea mucho menos resistente que en adultos, y a que hay muchas líneas de crecimiento, la manipulación de los fragmentos debe ser cuidadosa, evitando dañar el periostio durante la reducción y la posterior fijación será lo menos agresiva posible.

Además, si hay que atravesar una línea de crecimiento, es importante hacerlo con agujas que permiten el deslizamiento de las capas, pero no con tornillos que no permiten ese deslizamiento.

Fractura de la fisis proximal del húmero

Fractura de la fisis proximal del húmero

Aunque en este blog suelo presentar artículos muy variados, me he dado cuenta que llevo dos entradas seguidas hablando de fracturas de húmero, primero de la metáfisis humeral y luego del tercio distal, por lo que he considerado que sería bueno para completar este pequeño monográfico, totalmente improvisado, comentar algo sobre las fracturas del húmero proximal, que suelen ser muy poco frecuentes, y sobre las que hay pocos artículos publicados.

Nuestro paciente es un perro de aguas español de 8 meses y 22 kg de peso que ha dado un salto desde gran altura y viene con una marcada cojera de su extremidad anterior derecha. Comenzamos el estudio radiológico y obtenemos la siguiente imagen:

A pesar de que la calidad radiográfica no sea perfecta, se aprecia una fractura Salter Harris tipo I de la fisis proximal del húmero derecho.

La fisis proximal está formada por dos núcleos de osificación independientes, que se funden y formal la superficie articular de la cabeza del húmero y también el trocánter mayor. Es importante saber esto porque la manipulación del fragmento proximal debe ser cuidadosa para evitar que se separe en dos mitades, que dificultarían muchísimo la reducción y fijación de los fragmentos. En este caso, como ambos fragmentos estaban unidos, una vez hecha la reducción, bastó con colocar tres agujas de Kirschner desde el trocánter mayor para lograr una buena estabilidad y funcionalidad de la extremidad.

Veamos la radiografía de control post operatorio:

En la imagen anterior se aprecia todavía el tubo traqueal, pero lo importante es que podemos ver que hay una buena reducción. Hay que comprender que la fuerte musculatura de la zona dificulta la manipulación de los fragmentos, también es importante ser cuidadosos para no separar la fisis proximal en dos porciones, y por último señalar que la zona mas caudal de la cabeza humeral es superficie articular donde evitaremos colocar implantes.

Una vez realizada la cirugía, enviamos el paciente para casa, insistiendo en la restricción de ejercicios hasta que el hueso haya cicatrizado. Generalmente la fisis humeral proximal suele cerrar cerca del año de edad del perro, por lo que no esperamos una evolución muy rápida. Veamos la primera revisión radiográfica, al mes y medio de la cirugía:

El paciente tiene una buena movilidad y un apoyo excelente pero como imaginábamos la línea de crecimiento todavía no ha cerrado y debemos ser cautelosos con el ejercicio para evitar sorpresas.

Veamos la siguiente revisión radiográfica, tres meses después de la cirugía:

En este caso ya sí que podemos afirmar que se ha alcanzado la curación. La fractura ha consolidado sin problemas, el paciente está bien, y sólo pensaremos en quitar los implantes si en el futuro comienzan a migrar y a molestar al paciente.

Fractura de codo en "Y"

Fractura de codo en “Y”

Las fracturas de codo en “Y” son fracturas especialmente complejas, cuya resolución exige un abordaje bilateral y una resolución cuidadosa. 

Anteriormente se proponía la resolución mediante osteotomía del olecranon ó la tenotomía del tríceps, pero, aunque la visibilidad intraoperatoria era mejor, había mayores complicaciones en el post operatorio y ya no se suele realizar habitualmente.

Revisando un poco la bibliografía, hay un artículo especialmente útil para comprender este tipo de fracturas (Bilateral Fixation of Y-T Humeral Condyle Fractures via Medial and Lateral Approaches in 29 Dogs.  W M McKee, C Macias, J F Innes.  J Small Anim Pract . 2005 May;46(5):217-26. doi: 10.1111/j.1748-5827.2005.tb 00313.x.)

En ese artículo se propone hacer primero un abordaje medial, y tratar de hacer una reconstrucción perfecta, después se hace el abordaje lateral, se coloca un tornillo transcondilar y luego una segunda placa lateral.

Veamos un ejemplo. Tenemos un paciente, un bulldog francés, con una cojera de su extremidad anterior derecha, tras haber sido atropellado por un coche. Comenzamos el estudio radiográfico y obtenemos las siguientes imágenes:

Tenemos una fractura de codo en “Y”, pero además de los tres fragmentos principales hay algunos fragmentos más que hacen que la resolución sea más complicada.

Como ya he comentado anteriormente, se comienza por un abordaje medial, evitando los nervios mediano y cubital y tratando de hacer una reconstrucción lo más perfecta posible, teniendo en cuenta que es una fractura conminuta.

Luego se pasa al lado lateral, se coloca el tornillo transcondilar, y se intenta colocar una segunda placa para incrementar la fijación.

Es importante comprender que los tornillos se colocan de caudo medial y caudo lateral hacia craneal. Veamos una imagen que ayudará a comprenderlo.

Y estas son las radiografías de control post operatorio del caso que estamos comentando:

Al hacer la reconstrucción me encontré fragmentos conminutos no reducibles, pero lo importante es lograr una fijación estable y una reconstrucción de la superficie articular lo más perfecta posible, y ambos objetivos se lograron.

En este paciente se emplearon placas de reconstrucción por dificultades técnicas de distribución durante la etapa del confinamiento, pero aunque es una buena solución para adaptarse mejor al contorno del hueso, una solución mejor habría sido utilizar placas bloqueadas, para evitar el aflojamiento ó la migración de los tornillos.

Por supuesto, en este tipo de casos, es muy importante lograr una buena colaboración por parte de los propietarios para evitar que el paciente realice ejercicio intenso en fases tempranas antes de alcanzar la curación.

Fracturas de húmero

Fracturas de Húmero

Generalmente en traumatología, cada región anatómica tiene un abordaje preferente, intentando colocar siempre los implantes en la cara de tensión del hueso, pero en el húmero existen varias opciones, puesto que la cara de tensión es cráneo medial, y esto permite colocar implantes en la cara cráneo lateral, pero también en la cara medial.

Aunque ya he publicado anteriormente otros casos de fracturas de húmero, quiero aprovechar este artículo para presentar dos nuevos casos, resueltos de una forma muy parecida, pero con abordajes diferentes.

El primer caso es una gata que fue recogida por una protectora, con una fractura de húmero, por un disparo con una escopeta de perdigones.

Veamos las radiografías de control preoperatorio:

Se trata de una fractura metafisaria conminuta, no reconstruible, que se resolvió con una placa puente y un clavo intramedular, mediante un abordaje lateral.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

Aprovechando bien el espacio se pudieron poner tres tornillos en cada fragmento, y junto con el clavo intramedular aportan una fijación suficiente para que ese hueso pueda curar, a pesar de la fractura conminuta en la zona metafisaria central.

La retracción muscular acercará los fragmentos óseos a la zona central, y se formará un gran callo óseo que englobará todo, restableciendo la continuidad ósea.

Veamos el segundo caso, un cachorro recogido por una protectora local, que tiene una fractura humeral. El problema es que el pobre animal desarrolló una parvovirosis, estuvo dos semanas con tratamiento, y cuando empezó a recuperarse lo suficiente para soportar una cirugía, se hizo el estudio radiológico:

El mayor problema en este caso era el tiempo que había pasado desde la fractura, que había permitido una retracción muscular importante, así como una gran fibrosis peri-fractuaria que dificultaba mucho la resolución de la fractura.

Para lograr una mayor visualización de la fractura, así como un abordaje mas amplio para eliminar la fibrosis entre los fragmentos, y lograr una buena reducción ósea se hizo un abordaje medial.

El abordaje medial del húmero es algo más complicado por las importantes estructuras vasculares y nerviosas que nos vamos a encontrar, pero si se supera esa importante dificultad técnica, tenemos la ventaja de que la cara medial del húmero es más plana y resulta más fácil reducir la fractura y colocar la placa. Además en este caso había mucha fibrosis y se necesitaba un abordaje amplio, por lo que considero que en este caso entrar por la cara medial fue de gran ayuda.

Como apunte adicional, el abordaje medial es imprescindible para las fracturas bilaterales de codo, ó lo que es lo mismo, fracturas de húmero distal en “T” por lo tanto es bueno tener amplia experiencia en este abordaje antes de emprender la resolución de ese tipo de fracturas, como comentaré en el siguiente artículo.

Fractura de codo en "Y"

Fractura de codo en “Y”

Las fracturas de codo pueden ser supracondilares, intercondilares ó una combinación de ambas, es decir fracturas supracondilares e intercondilares a la vez, que habitualmente se llaman fracturas en “Y” ó fracturas en “T”.

Para ilustrar con un ejemplo este tipo de fracturas, en esta ocasión nuestro paciente es un gato adulto que ha saltado desde una gran altura y presenta una cojera de no apoyo en su extremidad anterior derecha.

Al hacer el estudio radiográfico obtenemos las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura del tercio distal del húmero, pero es una fractura que puede resultar engañosa. 

Hay que fijarse un poco para comprender que es una fractura intraarticular, ó intercondilar y supracondilar.

Este tipo de fracturas, como ya se ha mencionado, se describen como fracturas en “T” ó en “Y” y son bastante más difíciles de resolver que las fracturas simples del proceso lateral del cóndilo humeral.

Además, en la cara medial del cóndilo humeral en los gatos está el agujero supracondilar a través del cual pasa el nervio mediano y la arteria braquial.

Ese detalle anatómico condiciona la colocación de implantes, aunque no lo limita completamente.

En la resolución de la fractura se coloca una placa en la cara medial a partir del foramen supracondilar, un tornillo intercondilar y un cerclaje.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

La congruencia articular es buena. Como ya hemos comentado, hay un tornillo intercondilar que sujeta los fragmentos distales, además del cerclaje, y luego la placa fija la fractura supracondilar.

Siendo un poco críticos el tornillo intercondilar debería estar un poco más horizontal, y en la parte lateral salir un par de milímetros más proximal, pero a pesar de ello, la movilidad del codo es buena y en el quirófano no parecía que pudiese ser un problema.

En el post operatorio de éste paciente es conveniente ser cuidadoso para evitar saltos o movimientos bruscos en fases tempranas, pero si se logra un buen control de la actividad física el pronóstico debería ser bueno y la recuperación adecuada.

En nuestro caso los propietarios fueron responsables y mantuvieron al gato en un espacio reducido donde podía moverse pero no saltar, correr ó trepar y esto favoreció la recuperación, de modo que al realizar la radiografía de control al mes de la cirugía se obtuvo la siguiente imagen:

La cicatrización es buena, el paciente utiliza la extremidad con normalidad y aunque tiene que seguir curando la evolución está siendo muy positiva.

Fractura de tubérculo supraglenoideo

Fractura de tubérculo supraglenoideo

Las fracturas de escápula no son muy habituales, pero además dentro de esas fracturas el tubérculo supraglenoideo es una porción muy pequeña, en el borde craneal del cuello y cavidad glenoidea que no suele fracturarse, pero es una porción muy importante pues es el origen de la inserción del tendón del músculo bíceps braquial.

El caso que da nombre a esta entrada, empieza con un bulldog francés, de ocho meses y doce  kilos  que acude a la clínica con una cojera de su extremidad anterior izquierda. 

En la exploración inicial parecía que el dolor estaba localizado en la región del hombro y se le hizo el siguiente estudio radiográfico:

En ambas imágenes se aprecia una fractura con desplazamiento del tubérculo supraglenoideo, y aunque sea un pequeño fragmento cada vez que el paciente contrae el brazo el músculo bíceps braquial tira de él produciendo inestabilidad y dolor, por lo tanto es necesario fijar ese fragmento.

Aunque en este caso la fractura estaba bastante clara, el tubérculo supragleonoideo tiene un núcleo de osificación independiente, y en animales jóvenes puede observarse una línea radiolúcida que se corresponde con la línea de crecimiento que podría inducir a errores, pero hay que tener en cuenta que en ese caso no habría desplazamiento del fragmento apical.  

Como curiosidad se le hizo también una radiografía de la otra extremidad, para comprobar el grado de osificación de dicho fragmento:

Como puede comprobarse en la imagen anterior, en la otra extremidad el tubérculo supraglenoideo está ya osificado y permanece en su lugar anatómico.

Respecto a la cirugía, para acceder a la región craneal del hombro, durante el abordaje será necesario hacer una osteotomía del acromion, para retraer distalmente la cabeza acromial del músculo deltoides y tener luego especial cuidado con el nervio supraescapular que discurre por el cuello de la escápula.

Las técnicas habituales de fijación para este tipo de fracturas incluyen un tornillo o una aguja de Kirschner y un cerclaje.

Generalmente este tipo de fracturas o avulsiones ocurren en animales musculosos, por lo tanto durante la reducción será difícil alcanzar el ángulo adecuado para insertar los tornillos ó las agujas, pues los fragmentos están bastante profundos y requiere un especial cuidado colocar los implantes en el ángulo adecuado.

En éste caso, tenía preparados tornillos de titanio para fijar el fragmento, pero una vez realizado el abordaje y aislado el fragmento decidí poner dos agujas y un cerclaje.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

En la segunda imagen se aprecia mucho mejor la osteotomía del acromion necesaria para llegar al foco de fractura y las dos agujas con el cerclaje que sujetan el tubérculo supraglenoideo. Tal vez parezca que las agujas apenas tocan la escápula en la vista postero anterior (hay que tener en cuenta que las agujas cruzan sobre el pequeño fragmento y ya entran cranealmente en la escápula) pero si nos fijamos en la vista medio lateral se aprecia mejor su recorrido.  

Probablemente me habría gustado un poco más de inclinación, aunque el ángulo de entrada es muy difícil, y hay que pensar que las agujas sólo son parte de la fijación, y es el cerclaje el que termina de asegurar ese fragmento,  y mantiene el tendón del bíceps braquial en su posición fisiológica.