Fractura de tibia

 

Fractura de tibia

 

Aunque se suelen publicar los casos que no dan complicaciones, a veces los cirujanos cometemos errores, y en esta ocasión presento un caso en el que inicialmente elegí una técnica de resolución inadecuada.

Nuestro paciente en esta ocasión es una perrita mestiza, de 8 meses, pero ya pesa 32 kg, que ha sufrido un traumatismo en su extremidad posterior derecha y presenta una cojera de no apoyo, con inestabilidad en la tibia.

Comenzamos el estudio radiográfico, y se obtienen las siguientes imágenes:

Se trata de una fractura diafisaria, oblicua, y casi espiroidea, porque hay una línea de fractura que baja hasta tibia metafisaria distal. Puesto que el paciente es muy joven, y tiene un alto potencial de cicatrización, inicialmente pensé en hacer una resolución con dos mini abordajes, uno en tibia proximal y otro en tibia distal, para colocar una placa por mínima invasión. No tengo la imagen intraoperatoria exacta de este paciente, pero pondré una foto de un caso similar donde se empleó la misma técnica.

La idea podría parecer adecuada, y de hecho al palpar la fractura y ver que estaba alineada pensé que podía ser una buena opción, pero luego en el control post operatorio hubo una sorpresa inesperada

La tibia está alineada, pero los fragmentos se han desplazado por la contracción muscular, y el resultado es inaceptable. Entonces no tuve más remedio que volver a quirófano y hacer una resolución adecuada, con un abordaje mayor, para colocar nuevamente una placa de 3,5 mm de doble ancho, con la torsión adecuada, y para mantener la reducción inicial puse dos tornillos, en un plano cráneo caudal, que luego me ayudaron mucho para poder colocar la placa en un plano medio lateral. Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

El paciente tuvo un control post operatorio adecuado, logrando una cicatrización rápida (a pesar del abordaje abierto). Esta es su radiografía a los dos meses de la cirugía.

 

Los cachorros suelen cicatrizar más rápido que los perros adultos y en un par de meses crean unos callos óseos perfectamente funcionales. En este caso, el paciente todavía está terminando el crecimiento, vemos que todavía tiene abiertas algunas líneas de crecimiento, y la tibia ha seguido creciendo durante estos meses, de hecho la placa parece más corta precisamente por ese crecimiento continuado, pero la fractura ya no se aprecia, y aunque ese callo óseo se remodele un poco, no debemos esperar complicaciones importantes.

Fractura de cúbito y radio en cachorro de raza Toy

 

Fractura de cúbito y radio en cachorro de raza Toy

 

Las fracturas de cúbito y radio en animales muy pequeños tienen un alto porcentaje de complicaciones, que puede llegar incluso al 90% si se establece un tratamiento conservador.

Mediante la fijación interna con una placa de osteosíntesis se puede lograr un porcentaje de éxito mucho mayor, pero hay que ser muy cuidadoso con los implantes utilizados y el cuidado de los tejidos blandos.

Los cachorros de razas Toy (Pinscher, Chihuahua, Yorkshire, Pomerania) tienen los huesos finos, con mucha cortical y apenas esponjosa, entonces cicatrizan lento.

 El canal medular es muy fino, por lo tanto, los tornillos deberían ser de menor diámetro para no colapsar el canal medular y retrasar la cicatrización.

Puede ser útil no presionar la placa sobre el hueso porque daña el flujo sanguíneo del periostio. Al doblar un poco la placa ya no se pega tanto al hueso.

No poner placas en compresión en este tipo de pacientes, principalmente si son jóvenes.

Colocar sólo dos ó tres tornillos por segmento para lograr un implante más elástico, pero poner una placa larga para que no se concentre la fuerza al final de la placa por el efecto palanca, debemos acercarnos a los extremos.

Cuidado con los separadores Gelpis que pueden dañar los tejidos blandos. Y también es necesario hacer un seguimiento de la evolución del paciente, para comprobar que el desarrollo del cachorro es correcto, y además asegurarnos que no hay un efecto de sobreprotección de los implantes.

Para ilustrar algunos de estos consejos presento el caso de hoy, un cachorro de Pomerania, que pesa 1,7 kg y saltando un pequeño escalón se ha roto una pata.

Comenzamos el estudio radiográfico y obtenemos las siguientes imágenes:

 

 

Es una fractura transversa de cúbito y radio en un paciente joven, afortunadamente no es una fractura muy distal, y el perro no es muy pequeño, pues en ocasiones tenemos perros que están muy cerca de 1 kg, y fracturas mucho más distales.

Para tratar a este paciente se colocó una placa de titanio, con tornillos de bloqueo de 1,5 mm. Veamos las radiografías de control post operatorio:

Como puede apreciarse, se colocó una placa de titanio, con tres tornillos de bloqueo de 1,5 mm en cada fragmento, y lo suficiente larga para evitar el efecto palanca.

El paciente empezó a utilizar la extremidad con total normalidad en pocos días, pero no por ello se dejaron de hacer controles radiográficos periódicos.

Un mes después se obtiene esta imagen:

La fractura está cicatrizada, pero el cúbito está atrofiándose porque el implante soporta demasiada fuerza y siguiendo la Ley de Wolf el hueso que no necesita soportar fuerzas se atrofia.  Para compensar esta atrofia se puede incrementar el ejercicio, de modo que el hueso reciba más cargas, facilitado además porque el paciente sigue creciendo y ganando peso.

A pesar de todo, el paciente no recuperaba la densidad ósea, y nos planteamos empezar a retirar implantes.  En este tipo de casos, la retirada de implantes debe ser muy gradual, y en un primer momento se retiran los tornillos centrales, en un segundo momento se retiran los tornillos de los extremos, y si es necesario, en el último momento se retira la placa.

Al mes y medio de la cirugía, se intervino nuevamente al paciente para retirar los tornillos centrales, y luego se obtuvo esta imagen radiográfica:

La piel se recupera muy rápido, el paciente hace una vida normal y un mes después se repite la radiografía para comprobar la evolución del hueso.

Podemos apreciar que ha cerrado los agujeros de los tornillos en el radio, y el cúbito se mantiene estable, lo cual es positivo porque no sigue perdiendo densidad ósea, pero no hay una gran evolución.

Al siguiente mes se repite de nuevo la misma toma radiográfica:

 

 

En este momento el paciente ya pesa 2,4 kg, hace una vida normal, (han pasado tres meses y medio desde el momento de la cirugía), ha dejado de perder densidad ósea, y de momento no parece necesario seguir quitando tornillos. 

En caso de que no se lograse detener la pérdida de densidad ósea, habría que quitar los tornillos de los extremos, esperar nuevamente un tiempo, y volver a valorar la evolución ósea, por si fuese necesario el último paso que sería retirar la placa.

Pero como ya he comentado anteriormente, de momento no está previsto reintervenir al paciente para seguir quitando implantes, aunque no descartamos que alguna vez pueda ser necesario hacerlo, si las radiografías y el paciente así lo aconsejan.

Luxación de codo en perros

 

Luxación de codo en perros

 

La luxación de codo en perros es una patología poco frecuente, pero, aunque he intentado buscar algún artículo que cuantifique su presentación, no he encontrado ningún autor que publique un porcentaje de incidencia.

Generalmente las luxaciones de codo en perro suelen ser laterales, porque en la parte medial el cóndilo humeral es más bajo y evita los desplazamientos mediales, mientras que en la parte lateral es más plano y permite el desplazamiento del radio. Si hay una luxación medial en un perro, es muy probable que haya una fractura.

En una luxación reciente, debe intentarse recolocar el codo en su posición anatómica pero no siempre es posible y entonces será necesario hacer una reducción abierta para recolocar el codo, y luego necesariamente, deben valorarse los ligamentos colaterales, que podrían estar rotos. En los gatos, cuando hay luxación de codo, los ligamentos colaterales siempre están rotos.

(He publicado artículos sobre luxación de codo en gatos en este blog en Junio de 2018 y Noviembre de 2020)

Nuestro paciente es un perro mestizo de 10 kg, que ha sufrido un traumatismo y presenta una luxación de su codo izquierdo. Ha sido atendido previamente en otro centro donde le han recolocado el codo, pero vuelve a luxarse al poco tiempo, y viene buscando una solución más duradera. 

Comenzamos el estudio radiográfico:

 

En este caso el diagnóstico es muy evidente, hay una luxación lateral del codo izquierdo, y probablemente no se mantiene en su sitio una vez reducida la luxación porque está roto el ligamento colateral lateral.

En la intervención quirúrgica, mediante un abordaje lateral se recoloca el radio (desplazado lateralmente) y luego con el codo flexionado se hace coincidir el ancóneo con el agujero supratroclear y se extiende el brazo para comprobar que todo encaja en su sitio.

Para comprobar la integridad de los ligamentos colaterales se puede flexionar el codo y el carpo 90º y luego rotar la mano hacia lateral (debe rotar menos de 45º, si es mayor hay rotura de colateral medial, en ese caso rotará hasta 90º), y también se puede rotar la mano hacia medial (debe rotar menos de 70º, si es mayor hay rotura del colateral lateral, en ese caso rotará hasta 140º).

La solución pasa por poner tornillos y cerclajes de alambre ó anclajes a hueso y ligamentos artificiales. (Lo más habitual es fijar sólo de la parte lateral)

Es importante fijar luego la articulación para que pueda fibrosar en la posición adecuada, ya sea con fijadores externos, que pueden dejarse hasta las seis semanas si fuese necesario, sin que se produzca anquilosis articular, ó puede colocarse algún vendaje algodonoso con ó sin férula, que mantenga el brazo estirado para que el cúbito permanezca en posición correcta y no pueda nuevamente desplazarse lateralmente. Este tipo de vendajes algodonosos son más fáciles de colocar, pero más difíciles de permanecer en el tiempo, pues los animales suelen intentar morderlos para sacarlos y su duración suele ser menor, y suelen requerir de pequeñas reparaciones con nuevas vueltas de venda cuando empiezan a deshacerse, además de un tiempo mayor con el collar isabelino.

Veamos las rx de control.

Como puede verse en las imágenes anteriores, tras la recolocación del codo en su sitio se pusieron anclajes en el húmero lateral y cara lateral del radio proximal, que se unieron con un ligamento y se anudó con un crim que sujeta todo.

Para evitar tener que hacer una segunda cirugía, en lugar de fijadores externos coloqué un vendaje algodonoso, que deja libres los dedos, pero sujeta desde la muñeca hasta el hombro y da la vuelta alrededor del tórax.

 

 

Dejando los dedos libres puedo ver que el vendaje no comprime en exceso y no hay inflamación de los dedos, además el perro siente el suelo y puede apoyar, aunque va un poco incómodo con un vendaje tan aparatoso, y tendremos que ir cuidando que no se moje ni se deshaga antes de tres semanas, y luego todavía pasará tres semanas más en una jaula, con tres salidas diarias para paseos con correa y paso lento, hasta que podamos estar seguros de que ha cicatrizado lo suficiente para permitirle hacer ejercicio libremente.

Fractura conminuta de fémur

 

Fractura conminuta de fémur

 

Nuestro paciente es un gato que ha sufrido un accidente y presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda.

Realizamos el estudio radiográfico y se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

Se trataba de una fractura metafisaria conminuta de fémur izquierdo.  Al planificar la cirugía resulta evidente que hay mucho espacio a nivel proximal para colocar cualquier implante, pero a nivel distal hay muy poco espacio para colocar una placa con tornillos, y para estos casos se puede utilizar una placa de fémur distal ó una placa en “L” pero en el momento de la cirugía no tenía ninguna del tamaño adecuado y como alternativa puse una placa en “T” que suelen utilizarse para las fracturas de radio distal.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Como puede apreciarse, en las imágenes anteriores, se puso un clavo intramedular y luego una placa en “T” para poder colocar tres tornillos en el fragmento distal. A pesar de que hay una zona conminuta, que no se tocó, la alineación es buena y la extremidad es funcional.

El paciente comenzó a caminar al segundo día y la recuperación funcional fue muy buena, y al mes de la cirugía se obtuvo la siguiente imagen radiográfica de control:

 

 

La imagen no es muy diferente a la obtenida tras la cirugía, pero el paciente está apoyado muy bien, y ya se está empezando a formar un callo óseo que englobe y cierre el gran defecto óseo creado por la fractura conminuta. No hay aflojamiento de los implantes, no hay secuestro óseo, no hay infección y aunque la evolución sea lenta, si todo continúa así, el pronóstico a largo plazo debe ser muy favorable.

Fractura de húmero

 

Fractura de húmero

 

Nuestro paciente es un perro recogido, un podenco de 12 kg, con una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

 

Se trata de una fractura de húmero conminuta, supracondilar, casi intercondilar y que me hizo dudar un poco al principio, con la primera radiografía, donde no tenía claro si era también intercondilar y se hicieron varias radiografías más hasta que logré la imagen que estaba buscando, y pude comprender mejor la fractura.

Aunque hay varias posibilidades para resolver esta fractura, me decidí por poner una placa de bloqueo de cada lado, pero quise empezar poniendo un clavo intramedular, que facilita mucho la reducción, inspirado en un artículo de Mark Glyde y otros colaboradores:

Distal Normograde Intramedullary Pin and Locking Plate Placement in the Canine Humerus: A Cadaveric Study

Tim Pearson, Mark Glyde, Giselle Hosgood, and Lucas Beierer

College of Veterinary Medicine, Murdoch University, Perth, Western Australia, Australia

Vet Surg. 2016 Oct;45(7):879-886. doi: 10.1111/vsu.12523. Epub 2016 Aug 9.

 

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores se colocó un pin intramedular y dos placas de bloqueo, para tornillos de 2,7mm, colocando una primera placa en cara medial, y luego una segunda placa en la cara lateral del húmero.

Valorando un poco el resultado, debo decir que el clavo intramedular fué un poco difícil de colocar al principio, pero luego fue muy útil porque facilitó mucho la reducción y la colocación de la primera placa en la cara medial. Probablemente el clavo debería ser un poco más largo, de hecho, cuesta verlo en la primera imagen post operatoria, aunque en la vista lateral se aprecia mejor, y creo que es una gran aportación tanto para la reducción como para la estabilización de la fractura.

Y como segundo apunte, debo señalar que, tanto en el artículo mencionado, como en el trabajo de otros traumatólogos, al emplear placas de bloqueo, es suficiente con colocar el clavo intramedular, y una placa bloqueada en cara medial para resolver este tipo de fracturas humerales supra condilares, de forma muy parecida a los conjuntos de placa y aguja ó Plate-Rod  que vemos en fracturas de fémur ó fracturas de tibia y probablemente ese sea el siguiente paso, la próxima vez que me llegue una fractura de este tipo.

 

 

 

Fractura conminuta de tibia

 

Fractura conminuta de tibia

 

Nuestro paciente es una perrita Border Collie, de 4 meses y 8 kg de peso, que sufrió un atropello y tenía una fractura conminuta de tibia. Además, era una fractura abierta, tipo 2 en la clasificación de Gustilo y Anderson.

Había sido inicialmente tratada en otro centro, y cuando llegó a la clínica presentaba este aspecto.

 

 

 

Al hacer el estudio radiográfico se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

 

Nuestro paciente tenía una fractura de tibia, conminuta, contaminada y muy inestable. 

En traumatología, inestabilidad e infección van de la mano, y para lograr salvar la extremidad a esta perrita no podemos esperar a cicatrizar completamente las heridas externas antes de intervenir la fractura. Debemos intervenir pero con un abordaje que evite las zonas contaminadas.

Al valorar la fractura vemos que a nivel proximal hay poco espacio para colocar implantes; además tenemos una línea de crecimiento y la zona de inserción del tendón rotuliano que son zonas que no debemos tocar. En la zona diafisaria hay un gran fragmento muy desplazado y rotado, que debe volver a una posición fisiológica, y distalmente sí que hay espacio y tenemos que aprovechar el hueso para fijar firmemente los implantes.

Para abordar esta cirugía, se eligió una placa en T, para tornillos de 3,5 mm, que permite colocar tres tornillos muy cerca a nivel proximal, de modo que podamos sujetar bien el fragmento proximal, y se colocó lo más atrás posible, porque la tibia a nivel proximal es un hueso triangular y el máximo grosor del hueso está en la parte caudal.

El fragmento rotado a nivel diafisario se recolocó y fijó un poco con un par de agujas de Kirschner, aunque se dejaron tres espacios vacíos a ese nivel en la placa y luego se fijó a nivel distal con tres tornillos más. A pesar del peso del paciente se emplearon implantes de 3,5 mm porque el paciente era muy joven y tenía un gran potencial de crecimiento, de modo que en un par de meses es fácil que pesase el doble.

Veamos una imagen intraoperatoria para visualizar  mejor el implante:

 

 

 

Y estas fueron las imágenes del control radiográfico post operatorio:

 

 

 

 

La reducción era buena y la fijación estable. En el post operatorio se colocó un vendaje, que se levantaba con frecuencia para hacer curas, y se tuvo un cuidado extremo evitando una movilidad excesiva.

El cachorro empezó a apoyar en un par de días, las heridas de la piel cicatrizaron muy bien y dos semanas después tenía mucho mejor aspecto, como podemos ver en la siguiente imagen:

 

 

A pesar de que la cicatrización de la piel era buena, debemos hacer comprender a los propietarios que el hueso tardará más tiempo en cicatrizar.

Al mes de la cirugía se hizo el primer control radiográfico, y se obtuvieron las siguientes imágenes:

 

 

Dada la gran capacidad de cicatrización de los cachorros en un mes estaba prácticamente curado, pero ese callo inicial todavía puede romperse y es necesario mantener el control de ejercicio todavía un poco más tiempo e ir reintroduciendo la actividad física de modo progresivo, para evitar un fallo prematuro de los implantes.

 

Veamos ahora las radiografías de control a las siete semanas de la cirugía:

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores la fractura estaba prácticamente curada, y se le dió el alta clínica al paciente, que todavía era un cachorro y seguirá creciendo. Si alguna vez en el futuro le molestasen los implantes podrán ser retirados, pero de momento no esperamos tener que reintervenirlo.

Luxación sacro ilíaca gato

 

Luxación sacro ilíaca gato

 

Es común que los gatos salten ó caigan desde grandes alturas, y aunque suelen caer de pié, eso no implica que no haya lesiones. En el protocolo de exploración posterior a la caída, con frecuencia veremos lesiones en la cabeza, como fracturas de mandíbula, ó del paladar duro, lesiones torácicas como neumotórax ó hernias diafragmáticas; lesiones en las extremidades, en la cadera, en la columna, ó incluso rotura de vejiga si estaba llena, dentro de las lesiones más comunes, aunque evidentemente el daño puede aparecer en cualquier órgano ó región del paciente.

Nuestro paciente de esta ocasión era un gato común, de unos 5 kg, que ha caído de un tercer piso y viene a la clínica porque no quiere moverse.

En el estudio previo, además de muchos otros controles, se le hicieron varias radiografías, de las cuales reproduzco las dos que nos interesan para este artículo:

En la primera imagen radiográfica se aprecia una luxación sacro ilíaca bilateral, y además en la segunda radiografía podemos añadir que no hay rotura de vejiga ni daños en columna lumbar, sacro ó base de la cola.

En este tipo de lesiones es muy importante comprobar que no hay daños neurológicos en ambas extremidades posteriores, y en caso de que existan, debemos explicar a los propietarios que ese tipo de lesiones no siempre son irreversibles, y si no hay sensibilidad profunda en una extremidad, aunque se haga la cirugía, no hay garantías de que el paciente recupere la sensibilidad en la extremidad dañada.

La cirugía consiste en un abordaje bilateral dorsal al sacro para colocar dos tornillos de 2.4 mm y una aguja trans ilíaca. Veamos las rx de control:

 

El pronóstico será muy favorable si el paciente tenía sensibilidad en ambas extremidades, pero pueden presentarse situaciones donde sólo se recupera parcialmente dependiendo del daño inicial y del tiempo transcurrido.