Tratamiento del Osteosarcoma
El osteosarcoma OTS es el tumor
óseo primario (y maligno) más frecuente en perros, y se diagnostica en el
80-90% de los casos. Puede afectar tanto al esqueleto apendicular como al
axial, y se caracteriza por una infiltración local agresiva y una diseminación
rápida vía sanguínea, generalmente a los pulmones.
Los OTS de extremidades afectan
principalmente a húmero proximal, radio distal, fémur distal y tibia proximal
(“lejos del codo y cerca de la rodilla”) aunque pueden aparecer en otras localizaciones, son tumores que no saltan
articulaciones, no suelen afectar a huesos próximos (si invade al cubito no
suele invadir el radio) aparecen principalmente en razas grandes o gigantes, y son mas frecuentes en machos.
El principal síntoma de los animales con OTS
es la aparición de una cojera con dolor. Generalmente, la cojera aparece de
forma progresiva, aunque puede ser aguda si se asocia a fracturas patológicas. Casi el 100% tendrán metástasis, pero aunque
solo sean visibles en un 10 % al detectar el tumor, el otro 90% aparecerán tras
la amputación. La amputación como única medida sólo proporcionará 3-4 meses de
vida, si además aplicamos quimioterapia el porcentaje de supervivencia se eleva
a 11-13 meses de media y hasta un 6-20% sobreviven dos años.
Como ejemplo, comentaré el caso de una paciente,
hembra, de raza mastín español, de seis años y 65 kg de peso que ha empezado a
cojear de su extremidad anterior izquierda, y presenta una tumefacción en radio
distal, cerca del carpo.
Al realizar el correspondiente estudio radiográfico
se obtiene la siguiente imagen:
Esta imagen nos muestra un proceso osteolítico y proliferativo, de origen tumoral, en radio
distal de un paciente de talla grande, que afecta a un solo hueso y no
atraviesa la articulación. Es prácticamente la definición de osteosarcoma, aunque debe hacerse una biopsia para confirmarlo, (podría confundirse con una osteomielitis, principalmente fúngica, aunque afecta a un sólo hueso y no cruza la articulación) pero en la mayoría de los casos la
imagen tiene valor diagnóstico.
Deben hacerse también radiografías de tórax, aunque
en el momento de diagnosticarse el tumor no suelen aparecer metástasis, en
concreto en este caso las radiografías de tórax fueron normales, pero debemos
suponer que hay micro metástasis aunque no aparezcan en los estudios
radiográficos,
El tratamiento comienza con la amputación de la
extremidad afectada, lo cual en un mastín de 65 kg supone un problema para la
capacidad ambulatoria del paciente. Tras la amputación y no antes, debe
comenzarse un protocolo de quimioterapia, salvo que exista una disfunción multi
orgánica severa, en cuyo caso estaría indicada la radioterapia.
Existen múltiples protocolos de quimioterapia que
emplean distintos fármacos solos o diferentes combinaciones de ellos, y este
artículo no pretende profundizar en detalles técnicos, sinó que haré un resumen
práctico de los dos principales agentes quimio tóxicos que los oncólogos proponen como más eficaces.
Protocolo
de quimioterapia tras la amputación
Se empezará una semana después de la amputación.
Carboplatino:
300 mg/m2 en gotero I.V.
Dar 4 sesiones, una cada 3 semanas.( Precio sobre
120-130 euros por bote)
Puede producir mielosupresión. Es mas caro que el cisplatino pero mucho menos tóxico en perros, y algo menos tóxico que la doxorrubicina.
Doxorrubicina:
30 mg/m2 en gotero I.V.
Dar 5 sesiones, una cada 3 semanas. (Precio sobre
25-30 euros por bote)
Es cardiotóxico.
La diferencia entre un tratamiento y otro es
fundamentalmente que la doxorrubicina es cardiotóxica, y en un perro de raza
grande predispone a cardiopatía dilatada.
Se debe hacer un hemograma antes de cada sesión y
ver cómo evoluciona el paciente, en caso de leucopenia, disminuir las dosis a
la mitad y esperar a que se recuperen los valores normales antes de volver a
subir.
AINEs
: Se pueden poner durante todo el proceso.
Ciclofosfamida:
10 mg/m2. * Terapia metronómica (cuando
terminen los ciclos).
La terapia metronómica fue bautizada así
por Douglas Hanahan (J
Clin Invest 2000; 105:1045).
Dicho nombre proviene del metrónomo, (aparato que indica el tempo exacto de una composición
musical) y hace referencia al protocolo de administración crónica y precisa, de
dosis bajas de diferentes drogas quimioterapéuticas. La quimioterapia
metronómica consiste por tanto en la administración de fármacos citotóxicos a
dosis bajas de forma constante, y tiene como objetivo inhibir la proliferación
de los vasos sanguíneos que alimentan a los tumores. Este proceso se
denomina angiogénesis. ( La quimioterapia a dosis muy bajas
retrasa o previene la angiogénesis)
El
principal objetivo de la quimioterapia metronómica no es por tanto atacar
directamente a las células tumorales malignas, sino inhibir la
formación de las células endoteliales que construyen los vasos
sanguíneos (efecto anti-angiogénico). Además, se ha encontrado que la quimioterapia metronómica
parece estimular el sistema inmunológico.
Existen diferentes protocolos de quimioterapia metronómica aunque el más
conocido es el de Browder et al., que publicaron que la utilización
de la ciclofosfamida de forma continuada y a dosis bajas era eficaz en la
inhibición del crecimiento tumoral.
Conjuntamente,
existe cierta evidencia de que la inhibición de ciclooxigenasa-2
(COX-2) utilizando antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs) puede jugar un papel importante en la
inhibición de la angiogénesis, por esa razón, generalmente la
terapia metronómica combina dosis bajas de ciclofosfamida
con un AINE inhibidor de COX-2.
El 40%
de los perros tratados con dosificaciones metronómicas de ciclofosfamida y
piroxicam desarrollan efectos adversos. Lo más frecuente es que haya diarrea y
vómitos (23%), cistitis hemorrágica estéril causada por la ciclofosfamida (a
estas dosis es poco frecuente, sólo sobre el 10%) y un aumento de la creatinina
(7%). Los efectos colaterales se controlaron en su mayoría al administrar la
medicación alternadamente.
Siguiendo
unos consejos de manipulación cuidadosa (la ciclofosfamida de uso humano no
debe dividirse, utilización de guantes, no ser manipulado por mujeres
embarazadas, etc.) esta terapia aparece como segura.
Además como nuevo enfoque terapéutico se empieza a utilizar Suramina, que incrementa la actividad
de la doxorrubicina, logrando una mayor mortalidad de las células tumorales sin
incrementar su toxicidad.
La posología en quimioterapia habitualmente se formula en m2 de superficie corporal,
y no en Kg de peso vivo. El cálculo se realiza de la siguiente forma:
Perro: Superficie m2 = (10,1 x [Kg peso vivo]0,66)/100
Gato: Superficie m2 = (10 x [Kg peso vivo]0,66)/100
Para no tener que realizar las operaciones en cada caso, existen tablas de
conversión de kg a m2 que simplifican los cálculos.
TABLAS DE CONVERSIÓN DE SUPERFICIE CORPORAL PARA PERROS
Peso kg
|
m2
|
Peso kg
|
m2
|
Peso kg
|
m2
|
1
|
0,10
|
21
|
0,75
|
41
|
1,17
|
2
|
0,16
|
22
|
0,78
|
42
|
1,19
|
3
|
0,21
|
23
|
0,80
|
43
|
1,21
|
4
|
0,25
|
24
|
0,82
|
44
|
1,23
|
5
|
0,29
|
25
|
0,85
|
45
|
1,25
|
6
|
0,33
|
26
|
0,87
|
46
|
1,26
|
7
|
0,36
|
27
|
0,89
|
47
|
1,28
|
8
|
0,40
|
28
|
0,91
|
48
|
1,30
|
9
|
0,43
|
29
|
0,93
|
49
|
1,32
|
10
|
0,46
|
30
|
0,95
|
50
|
1,34
|
11
|
0,49
|
31
|
0,97
|
51
|
1,35
|
12
|
0,52
|
32
|
0,99
|
52
|
1,37
|
13
|
0,55
|
33
|
1,02
|
53
|
1,39
|
14
|
0,58
|
34
|
1,04
|
54
|
1,41
|
15
|
0,60
|
35
|
1,06
|
55
|
1,42
|
16
|
0,63
|
36
|
1,08
|
56
|
1,44
|
17
|
0,66
|
37
|
1,09
|
57
|
1,46
|
18
|
0,68
|
38
|
1,11
|
58
|
1,47
|
19
|
0,71
|
39
|
1,13
|
59
|
1,49
|
20
|
0,73
|
40
|
1,15
|
60
|
1,51
|
Respecto al
manejo práctico de los agentes quimioterapéuticos, la teoría dice que para la
reconstitución de los fármacos debe emplearse una campana de flujo laminar,
pero como la mayoría de los centros no tienen, suele emplearse el sistema
PhaSeal que limita la exposición del manipulador a prácticamente cero.
Se debe usar
doble par de guantes, sin talco, también paños desechables para eliminar las
posibles salpicaduras, mascarilla, bata ó pijama desechable y si es posible
gafas.
Todo el
material utilizado en cada sesión se debe eliminar, no pudiendo ser
reutilizado. Además las heces y orina del paciente en las siguientes 24 h a la
quimioterapia deben tratarse como material contaminante.
Lamentablemente,
todo este protocolo permite alargar la vida del paciente, pero resulta bastante
costoso y no es curativo, aunque para algunos propietarios puede ser una
alternativa viable, y debemos ofrecerlo para que puedan decidir si desean que
su *perro reciba este tratamiento.
*En gatos
el tratamiento frente al osteosarcoma es simplemente la amputación,
consiguiendo supervivencias de más de 2 años.
