Artrodesis parcial del tarso

 

Artrodesis parcial del tarso

 

Nuestro paciente es un perro bastante grande, pesa 38 kg y llega a la clínica con una cojera del miembro posterior izquierdo. Tras la exploración inicial, en la primera imagen radiográfica se observa una inflamación del tarso.

Esta imagen no es diagnóstica, pero como siempre, es necesario hacer las dos vistas radiográficas para tener una idea tridimensional de la articulación.

 

Tras esta segunda imagen ya podemos decir que el paciente tiene una lesión de los ligamentos plantares de la articulación intertarsiana proximal. Este tipo de lesiones no tienen una buena recuperación sin cirugía, y la mejor opción es proponer una artrodesis parcial del tarso. La articulación tarso crural representa el 80% de la movilidad del tarso, y la podemos respetar, por lo tanto, sólo se pierde una pequeña parte de la movilidad total de la articulación.

Veamos las radiografías post operatorias:

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, se puso una placa en la cara lateral del tarso, en este caso es una placa recta de artrodesis de carpo, que lleva agujeros de distinto tamaño, que nos permiten poner tornillos de 3,5 mm en los huesos del tarso, y tornillos de 2,7 mm en los huesos metatarsianos.

Es importante en este tipo de cirugías, legrar la articulación y luego poner hueso esponjoso, obtenido del húmero proximal, para lograr que los huesos lleguen a soldarse. Y también es necesario hacer un buen cierre de la incisión, sin que haya mucha tensión en la piel, para evitar que esa tensión extrangule los vasos sanguíneos y permita la cicatrización. Generalmente el tarso es una zona donde la piel no está muy holgada, y al incrementar el diámetro con el grosor de la placa, es muy probable que la piel tenga demasiada tensión, y en la mayor parte de los casos se necesitan incisiones relajantes paralelas a la línea de corte, para reducir esa tensión de la piel.

 

Hiperextensión tarsal congénita en gatos

 

Hiperextensión tarsal congénita en gatos

 

La hiperextensión tarsal congénita en gatos es un transtorno poco frecuente, al menos si nos fiamos de las publicaciones, que para esta patología son muy escasas, aunque en humanos ya ha sido descrito por Hipócrates en el año 400 a.C. (al final del artículo incluyo la bibliografía consultada para el caso) pero sabemos que el tratamiento conservador suele dar buenos resultados en pacientes menores de dos meses y si el tarso es reducible al menos hasta 135º. Para esos pacientes está indicado el tratamiento con férulas con resultados muy alentadores.

Nuestro paciente es un gatito de poco más de dos meses, con una grave deformación de su extremidad posterior izquierda, que dificulta mucho la marcha.

 

 

Y estas son las radiografías previas:

 

 

Se trata de una hiperextensión tarsal congénita unilateral, que dentro de los casos publicados es lo menos frecuente, pues se habla en total de 6 casos (contando los tres artículos) de los cuales en 5 fue bilateral y sólo uno fue unilateral. Además, en nuestro caso, no es posible la reducción precisa, sin hacer un esfuerzo excesivo que el paciente no tolera sin sedación.

El primer problema es el tamaño del paciente, de apenas 225 gramos, lo cual condiciona la anestesia, y se deben hacer algunas adaptaciones.

 

 

 

Debido a su pequeño tamaño no se intubó al paciente, sinó que se le puso una mascarilla, y para la fluidoterapia se fueron poniendo pequeños bolos de suero.

El tratamiento consistió en la reducción forzada de la luxación (bajo anestesia general) y la colocación de unos fijadores externos.

 

Se utilizaron agujas roscadas de 1,2 mm, que son las más pequeñas que puede encontrar, y se unieron con una pasta ligera y rígida, que sujeta todo.

La primera noche el paciente tuvo bastante dolor, y fué necesario aplicar varias dosis de analgesia para mitigar el malestar del gatito, pero al día siguiente ya estaba como si no hubiera pasado nada, jugando con el tapón de la vía de suero, comiendo con normalidad y sin mostrar nuevos signos de dolor.

A las tres semanas se volvió a sedar al paciente para retirar los fijadores externos, y en ese tiempo el paciente había crecido bastante y estaba usando la extremidad con normalidad.

 

Y esta es la radiografía de control post operatorio, obtenida tras retirar los implantes:

 

 

La evolución fue muy buena, y el paciente siguió creciendo y apoyando con normalidad, como se refleja en las siguientes imágenes:

 

 

 

No tengo más imágenes radiográficas, pero el paciente siguió haciendo vida normal sin complicaciones importantes.

Como conclusiones, aunque se trata sólo de un caso, puedo señalar que el tratamiento con fijadores externos durante tres semanas fué muy positivo, pero es importante tener un buen control del dolor, principalmente al principio. Además poner agujas roscadas en esos metacarpos tan pequeños puede parecer preocupante, pero el resultado fue muy bueno, aunque al principio los dedos estaban un poco flexionados, probablemente porque alguna aguja rozaba un poco los tendones flexores, pero tras retirar las agujas no hubo mayores problemas. Y finalmente considero que cuanto antes se intervenga a este tipo de pacientes, mejores resultados se pueden lograr, pues la flexión del tarso es muy pronunciada y la reducción implica una tensión importante en la articulación y en los tendones y tejidos blandos circundantes.

 Recientemente lo llevaron a la clínica para castrarlo, y les pedí que cuando estaba dormido le hiciesen una foto y una radiografía de control, que muestro a continuación:

Podemos apreciar que el tarso tiene un aspecto totalmente normal, y no se aprecian diferencias entre la extremidad normal y la intervenida, lo cual es el mejor resultado posible. 

Probablemente ha sido fundamental realizar la intervención lo más precoz posible, cuando el animal todavía era muy joven y tenía un gran potencial de recuperación.

 

 

 Bibliografía:

 

Congenital tarsal hyperextension in three cats.

Buote NJ, Reese CJ.J Am Vet Med Assoc. 2006 Apr 15;228(8):1200-3. doi: 10.2460/javma.228.8.1200.

 

Surgical correction of a bilateral congenital tarsal hyperextension deformity in a cat.

Yardımcı C, Özak A, Özlem Nisbet H.Vet Comp Orthop Traumatol. 2015;28(5):364-9. doi: 10.3415/VCOT-14-11-0176. Epub 2015 Aug 24.

 

Tratamiento quirúrgico de hiperextensión tarsal bilateral congénita en 2 gatos   Bruzzone M.C.1 ; Corral F.J.1 ; Bosco A.1 CIENCIA VETERINARIA, Vol. 18, Nº 2, julio-diciembre 2016, ISSN 1515-1883 (impreso) E-ISSN 1853-8495 (en línea), pp. 79-85 DOI: http://dx.doi.org/10.19137/cienvet-20161826

N.U.P.A.

 

N.U.P.A.

 

En perros de razas grandes, el cúbito proximal tiene varios núcleos de osificación que se unen entre sí para formar el hueso del animal adulto. El proceso ancóneo del cúbito tiene su propio núcleo de osificación, que se une al resto del hueso aproximadamente a las 14-16 semanas en la mayoría de las razas y se considera que existe una patología de No Unión de Proceso Ancóneo (N.U.P.A.) si permanece sin unir más allá de las 20 semanas, excepto en algunos perros de raza gigante, tipo Gran Danés ó San Bernardo, que puede retardarse hasta los seis meses.

Nuestro paciente es un cachorro de Pastor Alemán de seis meses con cojera de su extremidad anterior derecha, y al hacer el estudio radiográfico obtenemos la siguiente imagen:

 

Es evidente que hay una no unión de proceso ancóneo, y en este tipo de casos, hay dos opciones, hacer una Ostectomía cubital y esperar a que se suelde el fragmento, ó hacer una Ostectomía cubital y luego fijar el fragmento con un tornillo.

A este paciente se le hizo sólo una Ostectomía cubital, y se repitió la radiografía a los dos meses, para obtener la siguiente imagen:

Aunque no se hizo un buen control post operatorio, y el paciente hizo demasiado ejercicio, es evidente que el proceso no se ha unido, por ello fue necesario reintervenir para fijar ese fragmento con un tornillo.

Y tres semanas después finalmente se había unido el proceso ancóneo, y en la radiografía de control obtuvimos la siguiente imagen:

Como conclusión podemos decir que, aunque en muchos casos se obtienen buenos resultados sólo con la Ostectomía cubital, es más preciso poner también un tornillo que fije ese fragmento. Y para aquellos que piensen que el tornillo puede molestar a la articulación, se debe comprender que el tornillo está puesto en la cara no articular del proceso ancóneo. 

Ese tornillo se puede poner desde el proceso ancóneo hacia la parte caudal del cúbito, ó entrar por la parte caudal del cúbito y sujetar el fragmento con la punta del tornillo, y personalmente prefiero el primer método porque la cabeza del tornillo es más ancha y sujeta mejor el fragmento, que sólo la parte final del tornillo. Hay que tener en cuenta que el cúbito a ese nivel no es un hueso plano sinó curvado, y eso debe tenerse en cuenta cuando llega el momento de orientar el taladro para perforar en el ángulo adecuado. Para algunos autores también es necesario colocar una aguja antirrotacional, pero si el espacio no es mucho, sólo con el tornillo puede ser suficiente.

 

Fractura de cadera

 

Fractura de cadera

 

Nuestro paciente es un Yorkshire de 4 kg que ha sufrido un traumatismo y presenta una cojera del tercio posterior.

Comenzamos el estudio radiográfico y se obtienen las siguientes imágenes:

Nuestro paciente presenta una fractura oblicua del Ilion derecho, en la primera imagen se aprecia que el acetábulo está intacto, y caudalmente hay una fractura conminuta de Isquion y Pubis.

En la planificación pre-quirúrgica pensé que, puesto que era un paciente muy pequeño, el ala del Ilion debería ser un hueso bastante fino, por eso sería útil emplear tornillos de bloqueo, para asegurarme de que no se aflojan los implantes.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

En la vista lateral se aprecia que coloqué dos placas curvas, porque en ese momento, de los implantes de bloqueo que tenía eran los que mejor se adaptaban a la fractura, pero hubiera sido igual si las placas fuesen rectas.

Al ser la fractura tan oblicua era difícil colocar tornillos en la zona central de la placa, por ello opté por colocar dos placas, dejando la zona central libre de tornillos y además al ser de bloqueo con sólo dos tornillos en cada fragmento tengo fijación suficiente, sin necesidad de colocar los tres tornillos por fragmento que se necesitan para fijar una fractura con implantes tradicionales, no bloqueados.

Fractura de fémur

 

Fractura de fémur

 

Las fracturas de fémur son entradas bastante comunes en este blog, pero después de tantos años escribiendo es normal que los temas se solapen, y siempre hay algo diferente en cada fractura que puede ser útil para alguien nuevo.

Nuestro paciente es un perro de aguas español, de 20 kg, que saltó de una ventana y llega a la clínica con una marcada cojera de su extremidad posterior derecha.

Comenzamos con el estudio radiográfico, y obtenemos las siguientes imágenes:

 

 

 

Nuestro paciente tiene una fractura conminuta de fémur derecho, con un gran fragmento en cuña, que intentaremos reducir y pequeños fragmentos que no podremos recolocar, y crearán defectos de continuidad en el hueso. Probablemente también podría sospecharse de una displasia de cadera, pero puesto que el paciente caminaba normal antes del traumatismo, no nos vamos a centrar en ese punto.

En la planificación de la cirugía, se pensó que será necesario recolocar esa cuña de hueso, y luego poner una placa muy larga, para fijarla muy proximal y muy distal, puesto que la zona diafisaria del fémur es la zona más débil y más comprometida.

Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

 

Como puede apreciarse en las imágenes anteriores, y tal como he comentado antes, se redujo la cuña y se fijó con una aguja de Kirschner y un tornillo de tracción de 3,5 mm, luego se puso un clavo intramedular para facilitar la alineación ósea, y finalmente se sujetó todo con una placa muy larga (de 12 agujeros) para tornillos de 3,5 mm, colocando tres tornillos en el fragmento proximal, tres tornillos en el fragmento distal y un tornillo que sujeta la zona diafisaria de la cuña. El otro tornillo no está en la placa, y es sólo un tornillo de tracción que se utilizó para la reducción de la cuña.

Es importante señalar que a nivel proximal fue necesario contornear la placa sobre el trocánter mayor del fémur para tener más espacio para colocar los tornillos, y a nivel distal se aprovechó todo el espacio disponible en fémur distal para colocar otros tres tornillos.

En esta fractura se utilizaron tres sistemas de fijación diferentes, y considero que todos eran necesarios, porque se logró una fijación muy estable a pesar de ser una fractura conminuta, donde los defectos óseos de la cortical opuesta a la placa pueden producir fallos en la fijación, que sólo se pueden compensar con un clavo intramedular, ó una segunda placa ortogonal. El clavo intramedular compensa esos posibles defectos óseos de la cortical, y el tornillo de tracción evita la colocación de un cerclaje, que siempre producirá más daños en la vascularización.

 

 

 

Fractura de húmero en gato

 

Fractura de húmero en gato

 

 

Hace ya tiempo que no presento una fractura de húmero en un gato, y aunque intento no repetirme demasiado, a medida que se van publicando nuevos artículos es inevitable no repetir tema, pero siempre hay algo diferente, ya sea en la propia fractura ó en la forma de resolverla.

 

En esta ocasión nuestro paciente es un gato paracaidista, que ha saltado desde un balcón y viene con una fractura de húmero. Es importante destacar que en este tipo de pacientes, lo primero es comprobar el estado general del animal, revisando la boca, el paladar blando, las mandíbulas, el tórax, abdomen y vejiga, color de mucosas, reflejos, pupilas, etc, y ya si todo está bien, centrarnos en las fracturas. Veamos las rx previas de la fractura:

 

 

Lamentablemente no tengo la vista antero posterior del paciente, pero podemos ver que se trata de una fractura oblicua del tercio distal del húmero derecho.

En la resolución de estas fracturas, la colocación de la placa siempre es complicada, porque si pretendemos ponerla en la cara lateral del húmero, tenemos el musculo Braquial y la cabeza lateral del músculo Tríceps, junto con el nervio radial que complican la resolución, y si lo intentamos por la cara medial, está el músculo Bíceps, y debajo todo el plexo braquial, pero al menos el hueso es más recto y la placa encaja mejor. También debemos mencionar que los gatos en húmero distal no tienen agujero supra troclear, pero sí agujero supracondíleo en la cara medial del húmero, por donde pasan la arteria braquial y el nervio mediano. Para ver la comparativa radiográfica añado el siguiente gráfico donde en la imagen izquierda hay representado un codo canino y a la derecha un codo felino (Los tamaños no están puestos a escala)

 

Volviendo al caso que nos ocupa, para este paciente se decidió un abordaje medial para colocar una placa de osteosíntesis, y para facilitar la alineación se puso una aguja de Kirschner.

Veamos las radiografías post operatorias:

 

La placa en la cara medial encaja mucho mejor porque el hueso es más plano, no es preciso apenas modelar la placa, y aunque pueda resultar un poco más difícil colocarla, el resultado vale la pena. 

En este caso, la reducción es buena, los implantes están bien colocados y si logran mantener el gato en un espacio pequeño, donde no pueda saltar, el pronóstico es muy favorable y debería cicatrizar sin complicaciones.

Fracturas en cachorros

 

Fracturas en cachorros

 

Nuestro primer caso es un cachorrito de podenco, de unos tres meses de edad 2,4 kg de peso, que saltó de una escalera y tiene una cojera de no apoyo de su extremidad anterior izda. Veamos la radiografía previa:

 

 

Se trata de una fractura supracondilar, del húmero izquierdo, y como era de esperar con líneas de crecimiento y escasa densidad ósea.

En un animal tan joven es necesario ser cuidadoso con la manipulación de los fragmentos y por eso empecé colocando un clavo intercondilar para facilitar la reducción y luego puse un clavo de cada lado. Veamos las radiografías de control post operatorio:

 

Puesto que era un animal muy joven y no tenía una buena densidad ósea, no se podían doblar los extremos de los clavos de Kirschner, y se cortaron rectos. Pero la cicatrización de estos pacientes tan jóvenes es muy rápida, y tres semanas después al hacer la radiografía de control, se obtiene la siguiente imagen:

 

El aspecto es muy bueno, ha cicatrizado muy bien, y decidí quitar los implantes de la cara lateral.

 

 

El cachorro ha cicatrizado en menos de un mes, y seguirá creciendo, pero con el húmero en una posición fisiológica. En estos casos es muy importante realizar la cirugía lo antes posible, para que no queden secuelas.

 

 

 

Veamos un segundo caso, un cachorro de perro de aguas, de 3,4 kg y dos meses y medio de edad, que tras un salto presenta una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda. Veamos las radiografías previas:

 

Es una fractura transversa de la diáfisis tibial, sin desplazamiento, en un cachorro muy juguetón y nervioso. Es sólo cuestión de tiempo que termine de romperse y desplazarse, y tal vez con una férula se podría mantener el hueso en su sitio el tiempo suficiente para que cicatrice, pero las férulas y vendajes no siempre funcionan bien en cachorros y por eso se puso un fijador externo.

 

Lamento no tener unas imágenes mejores, pero se puede apreciar que se puso un fijador externo uniplanar, con agujas roscadas en la cara medial de la tibia. Y como es un cachorro muy joven, en tres semanas está cicatrizado.

Al retirar el fijador externo, este es el aspecto radiográfico del paciente

 

En resumen, en cachorros muy jóvenes las fracturas cicatrizan muy rápido pero debido a que los huesos tienen una densidad ósea mucho menos resistente que en adultos, y a que hay muchas líneas de crecimiento, la manipulación de los fragmentos debe ser cuidadosa, evitando dañar el periostio durante la reducción y la posterior fijación será lo menos agresiva posible.

Además, si hay que atravesar una línea de crecimiento, es importante hacerlo con agujas que permiten el deslizamiento de las capas, pero no con tornillos que no permiten ese deslizamiento.