Fractura del proceso lateral del cóndilo humeral

Fractura del proceso lateral del cóndilo humeral

Las fracturas de húmero representan el 8% del total de las fracturas que podemos ver en pequeños animales  y casi la mitad de las fracturas de húmero son fracturas de codo (43%).

En la mayoría de los casos se producen como consecuencia de un traumatismo provocado durante una carrera, por una caída, ó simplemente por un salto en animales jóvenes. Se clasifican en fracturas no articulares (supracondíleas) y en articulares (condíleas e intercondíleas)

Dentro de las fracturas condíleas generalmente se ve más afectado el proceso lateral por la propia conformación anatómica del codo, y puesto que todavía mucha gente se pregunta porqué, voy a poner una imagen básica de un codo canino para explicar a los lectores profanos la distribución de fuerzas en el codo.

 Las superficies de contacto articular entre el proceso medial del cóndilo humeral y la apófisis coronoides medial del cúbito tienen una dirección oblicua, mientras que en el compartimento lateral,  las superficies de contacto entre el proceso lateral del cóndilo humeral y la cabeza del radio tienen una dirección horizontal. De este modo, frente una fuerza vertical, el  proceso medial se desliza y el proceso lateral recibe toda la fuerza, además puesto que está desplazado lateralmente del eje central del hueso, ante un traumatismo siempre tiene más posibilidades de fracturarse el proceso lateral.

El tratamiento indicado de las fracturas condíleas es colocar un tornillo de tracción intercondíleo y también una aguja anti rotacional, para  luego estabilizar la fractura supracondílea con 1 ó 2 agujas de Kirschner, e incluso con una placa.

En este caso el paciente es un cachorro de Labrador de poco más de tres meses y 11 kg que se cayó por las escaleras de la casa y presenta una cojera de codo de su extremidad anterior izquierda. Comenzamos la exploración radiográfica con una vista medio lateral de la extremidad afectada y obtenemos la radiografía siguiente:

A pesar de todas las líneas de crecimiento se puede apreciar una incongruencia en la articulación del codo, y la otra vista nos permitirá precisar mejor el problema:

Aunque el posicionamiento del codo esté ligeramente rotado, podemos concluir que el paciente presenta una fractura del proceso lateral del cóndilo humeral, y como comentamos anteriormente la solución a esta fractura debe ser mediante fijación interna con agujas y tornillos.

En caso de no intervenirse, habría una falsa cicatrización en una posición anómala, que produce una incongruencia articular y el paciente sufriría una artrosis temprana. Recientemente he atendido un perro con una antigua fractura de codo que no fue intervenida y tenía una cojera con pérdida de rango articular, anquilosis y dolor, de muy difícil solución. Tengo la radiografía de control y es muy similar a la anterior, pero ese paciente tuvo la fractura un año atrás, y por no haber sido intervenido, sólo volverá a articular bien el codo si se le pone una prótesis.

Para que nuestro paciente no llegase a esta situación fue intervenido quirúrgicamente, y se le puso un tornillo intercondilar, una aguja antirrotacional, y dos agujas más en el fragmento proximal. Veamos las radiografías de control:

En esta primera vista medio lateral ya vemos que la congruencia articular del codo ha sido restablecida, pero además tenemos la vista anteroposterior donde se puede apreciar mejor el resultado de la cirugía.

Tras la cirugía conviene que el paciente permanezca en reposo, con movilidad controlada y haciendo ejercicios de rehabilitación para acelerar la cicatrización y la recuperación funcional de la extremidad.

Puesto que se trataba de un cachorro, la cicatrización fué muy rápida y al mes ya casi estaba consolidada la fractura, pero como era un animal con alto potencial de crecimiento, se esperó a los dos meses para que a pesar del importante incremento del peso que el paciente tuvo en ese periodo (de 11kg pasó a 23 kg) pudiésemos asegurar que estaba curado. 

Tras ese periodo, en las radiografías de control, obtenemos las siguientes imágenes:

En esta primera vista medio lateral podemos comprobar que la congruencia articular del codo es adecuada, y la mayor parte de las líneas de crecimiento que tenía el cachorro ya han ido cerrando, pero como viene siendo habitual también hicimos la vista anterior, que confirma la consolidación de la fractura, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:

Radius curvus

Radius curvus

El cierre prematuro de la línea de crecimiento distal del cúbito es la causa más frecuente de deformidades en el desarrollo de la extremidad anterior de los perros. Es más frecuente en razas grandes y suele ser bilateral, pero también puede verse en razas pequeñas como el Jack Russel, el Basset hound, etc. Se estima que el cartílago de crecimiento distal es el responsable del 85% del crecimiento en longitud total del cúbito, y del 60% del crecimiento total del radio, por lo tanto al cerrarse el cartílago de crecimiento distal del cúbito, el hueso prácticamente deja de crecer, pero el radio sigue creciendo, y como no hay un crecimiento sincrónico y el cúbito limita el desarrollo longitudinal, el radio se curva a la vez que empuja craneal y caudalmente produciendo alteraciones articulares en codo y carpo respectivamente.

En ésta ocasión nuestro paciente es un cachorro mestizo de 9 meses y 7 kg de peso con deformidades angulares en ambas extremidades anteriores, presentando los codos abiertos y los carpos rotados lateralmente, pero a pesar de ello sólo presenta una cojera del miembro anterior derecho. Comenzamos nuestro estudio radiográfico y obtenemos la siguiente imagen:

En ésta imagen podemos apreciar una incongruencia articular en el codo, con subluxación humero-cubital, cierre de la fisis distal del cúbito, subluxación carpiana con incremento del ángulo de inclinación antebraquiocarpiano, y un radio curvado (radius curvus). Aunque pueda parecer que la curvatura del radio es en un solo plano al hacer la otra vista radiográfica ortogonal comprobamos que el radio tiene además una curvatura hacia medial:

Y para comparar hacemos también la vista medio lateral de la otra extremidad, que igualmente tiene deformada aunque no presenta dolor en ella:

Viendo ésta imagen es evidente que el proceso va camino de ser bilateral, pues el cúbito izquierdo todavía tiene la línea de crecimiento distal parcialmente abierta, pero ya empieza a haber asincronía del crecimiento y curvatura del radio, aunque en éste caso hay menor incongruencia articular en el codo y probablemente ésa sea la causa de que en éste caso no tenga dolor.

Como solución a éste tipo de problemas hay varias alternativas dependiendo de la edad del paciente y del potencial del crecimiento (ostectomías cubitales proximales ó distales, combinadas ó no con grapas en la fisis del radio distal, e incluso ostectomías correctivas de cubito y radio combinadas con fijadores externos tipo  Ilizarov utilizados para la elongación ósea, a fin de corregir las malformaciones del crecimiento, e incluso pueden aplicarse osteotomías correctoras con placas y tornillos al final del crecimiento) pero en éste caso concreto estamos en una situación un tanto atípica, pues se trata de un cachorro de 9 meses de una raza con escaso potencial de crecimiento que está al límite de su desarrollo, y aunque presenta deformidades óseas en ambas extremidades anteriores, todo parece indicar que la cojera de su extremidad anterior derecha es por la incongruencia articular del codo, por lo tanto la cirugía se planteó únicamente como una solución para mejorar la congruencia articular del codo y evitar el dolor. Y para lograr éste objetivo se le practicó al paciente una ostectomía cubital proximal, que podemos apreciar en la siguiente imagen:

De éste modo se libera la tensión del cúbito, y el codo gana inmediatamente en congruencia articular pues el tendón del tríceps tira del cúbito hacia arriba y encaja el ancóneo en el agujero supratroclear del húmero, tal y como puede verse en la radiografía tomada inmediatamente tras la cirugía:

Con esta cirugía la congruencia del codo ha mejorado sensiblemente, y la cojera desaparece.

Debe tenerse en cuenta que el cúbito todavía puede crecer y la osteotomía puede cerrarse y cicatrizar incluso demasiado pronto, por lo tanto es preciso hacer un control radiográfico frecuente para asegurarnos de que la evolución es la adecuada, aunque este  paciente ya está al final de su curva de crecimiento.

En una situación ideal, el diagnóstico de éste paciente y la osteotomía del cúbito deberían haberse hecho varios meses antes, y en ese caso muy probablemente no se hubiera producido el radio curvo, pero no siempre tenemos la oportunidad de intervenir en el momento perfecto, y a pesar de todo, el paciente mejorará bastante, aunque sería necesario hacer también una osteotomía correctora del radio para resolver las deformidades angulares, especialmente si el paciente fuese un animal  muy joven y pertenece a una raza con alto potencial de crecimiento.

Fractura de mandíbula

Fractura de mandíbula

Estadísticamente las fracturas de mandíbula representan entre el 5 y el 15 % del total de las fracturas de perros y gatos, según diversos autores, siendo más frecuentes en gatos y menos en perros, aunque probablemente nuestras estadísticas particulares no coincidan y tal vez veamos mas fracturas de mandíbula en perros, pero probablemente sea debido a que muchos de nosotros tratamos en general mas fracturas en perros que en gatos. En esta entrada describiremos el caso clínico de un paciente canino que sufrió un traumatismo en su mandíbula inferior y presenta una deformación de la misma.

Se trata de un mestizo (cruce de Carlino con Bulldog Francés) de 6,5 kg que tras un traumatismo no tiene una buena aposición de la mandíbula inferior (además de la típica hemorragia nasal y labial, salivación excesiva, etc) y tras comprobar que el estado mental y físico del paciente no reviste gravedad, empezamos por las radiografías de exploración para determinar de un modo más preciso el alcance de la lesión:

La vista anteroposterior en este caso no nos ayuda demasiado porque se superponen demasiadas estructuras, pero al menos es útil para determinar que los arcos cigomáticos están bien y que las  dos ramas mandibulares están en su sitio. Como en todos los casos, siempre es preciso tomar dos vistas ortogonales para tener una visión tridimensional, y ésta es la otra imagen:

Tras esta vista mediolateral oblicua podemos finalmente diagnosticar una fractura de una rama mandibular ( la derecha, pero no está marcada en la radiografía)  tras el canino derecho y además la sínfisis mandibular también está rota, por lo tanto ese fragmento de mandíbula está desprendido y “cae” lateralmente.

En el tratamiento de fracturas mandibulares hay una gran variedad de opciones, y en algunas ocasiones podemos optar por una fijación interna con placa y tornillos ( véase la segunda entrada de abril de 2012 de este blog)  pero también pueden lograrse buenos resultados con fijadores externos para agujas de Kirschner unidas mediante barras y rótulas ó incluso pueden unirse con resina sintética que en animales de talla pequeña ofrece la ventaja de ofrecer una excelente fijación mediante una estructura muy ligera, que además puede moldearse y adaptarse a la forma deseada.

En este caso, debido a que la fractura estaba en posición muy rostral y la raíces dentales, principalmente del diente canino,  limitaban la colocación de una placa,  se optó por un cerclaje en la sínfisis mandibular y luego para reparar la fractura de la rama mandibular se colocaron varias agujas de Kirschner unidas por resina sintética, tal y como puede verse en la siguiente imagen radiográfica, todavía con el paciente intubado:

No se creó una estructura semicircular porque generalmente la zona más rostral suele chocar bastante con los comederos y bebederos, por lo tanto sólo se dejaron implantes laterales que garantizan una buena fijación de la mandíbula pero que interfieren lo menos posible en el acceso a la comida y agua por parte del paciente.

La visión exterior que el propietario tiene de la cirugía, en una vista ventrodorsal del paciente  es la siguiente:

Como puede apreciarse se buscaba la máxima eficiencia con las mínimas molestias posibles, y la evolución posterior del paciente está siendo muy buena, tal y como puede apreciarse en ésta radiografía de control tomada mes y medio más tarde.

Comparando ésta radiografía con la anterior, tomada mes y medio antes, tras de la cirugía, podemos comprobar que la fractura ha consolidado casi  totalmente, y pronto podremos retirar los implantes definitivamente.

Felices Fiestas

Felices Fiestas

En esta ocasión especial no voy a hablar de traumatología, simplemente quiero desear Felices Fiestas a todos mis lectores y que el próximo año nos traiga nuevas oportunidades para desarrollar bien nuestro trabajo, crecer profesionalmente y seguir mejorando porque considero que para cualquier traumatólogo veterinario tener trabajo y mejorar profesionalmente es motivo de felicidad.

En mi tiempo libre, tengo como hobby salir al campo y hacer fotografías de la fauna salvaje que vive totalmente libre en plena naturaleza, y en ocasiones encuentro animales realmente bellos que me permiten hacer buenas fotos, pero hace unos meses me encontré una hembra de gamo en una situación especial. El animal había sufrido algún tipo de traumatismo en su pata delantera y sin embargo había logrado sobrevivir sin que nadie le hiciese curas, cortase la hemorragia, suturase las heridas, añadiese antibióticos, etc. Simplemente su instinto de supervivencia y su capacidad de superación habían logrado superar la amputación de su pata sin otros cuidados, y el animal presentaba un buen estado de carnes, y una buena movilidad, tal y como puede verse en la foto que le hice ese día.

Para mí no es la imagen de un animal lisiado, sino la de un animal que superó una situación difícil y salió adelante, y es un buen ejemplo de tenacidad y superación, muy útil para estas fechas en las que todos hacemos balance del año y empezamos a construir los deseos del año que viene, y en un ambiente más cercano lo vemos a diario, nuestros pacientes tienen la capacidad de jugar a los pocos días de una fractura, y aunque nos preocupe su movilidad y la estabilidad de los implantes que hayamos puesto, en el fondo es motivo de satisfacción para nosotros ver que “todo va bien” y aunque actualmente estemos viviendo tiempos difíciles, creo que ese instinto de superación que la naturaleza nos enseña es un mensaje de esperanza que quiero transmitir a todos, y desear que el nuevo año nos traiga nuevas oportunidades para seguir disfrutando de nuestro trabajo, y alcanzar nuevas metas que nos regalen momentos de satisfacción,   y en definitiva, de felicidad.

Feliz Año a todos mis lectores, de todo el mundo.

P.D. Si alguien tiene curiosidad por ver mis fotografías, puede visitar esta página:

http://www.flickr.com/photos/jleis/

Fractura de tarsometatarso en Pavo real

Fractura de tarsometatarso en Pavo real

En esta entrega comentaré un caso diferente, pues aunque en la clínica de pequeños animales nuestros pacientes suelen ser perros ó gatos, en ocasiones nos llega algún paciente más exótico y aporta algunas novedades que debemos controlar.

Se trata de un joven pavo real de apenas cinco meses y tres  kilos de peso al que se le ha quedado atrapada la pata en alguna rendija y produjo una fractura muy distal de la extremidad derecha  con la complicación adicional de que un fragmento del hueso atravesó la piel y presenta una fractura abierta tipo II en la clasificación de Gustilo y Anderson. Veamos el aspecto inicial de la extremidad:

A pesar de la fractura abierta el animal no estaba excesivamente excitado en los brazos de su dueño  y simplemente envolviéndolo  con una toalla, pudimos hacer la radiografía inicial sin sedación adicional, y obtuvimos la siguiente placa:

Siento no poder ofrecer la otra vista, pero con los datos que tenemos es suficiente para concluir que el paciente presenta una fractura metafisaria oblicua distal y abierta ( grado II) de tarsometatarso derecho, que requiere de algún tipo de fijación para que pueda producirse su consolidación.

Las aves tienen algunas características óseas específicas que las diferencian de los mamíferos y deben tenerse en cuenta, pues en su adaptación evolutiva han creado unos huesos con corticales muy finas y casi huecos que reducen el peso para facilitar el vuelo, y requieren un enfoque diferente cuando se trata de aplicar implantes para estabilizar una fractura, de modo que suelen elegirse agujas de Kirschner por ser más ligeras y preferiblemente roscadas pues las corticales tan finas no ofrecen un buen agarre.

En el momento de la cirugía, la aplicación de fluidos y medicación suele hacerse en la vena cubital cutánea, en la parte ventral del ala, próxima al codo, y la anestesia inhalatoria puede aplicarse mediante intubación ó simplemente por mascarilla, pues son muy sensibles al Isofluorano y tras una premedicación que reducirá el estrés y las dosis del anestésico, al aplicar la mascarilla se dormirán en pocos segundos.

Una vez tenemos a nuestro paciente anestesiado procedemos a la limpieza y desinfección de la extremidad, colocamos los paños, y comenzamos la cirugía, colocando cuatro agujas roscadas, dos de ellas proximales y otras dos distales a la zona de la fractura.

Puesto que se trata de una fractura abierta los fijadores externos son la opción más indicada, evitando poner implantes en la zona de la fractura ó clavos intraóseos que podrían diseminar la posible contaminación de la herida abierta.

Para reducir el peso de los implantes, en éste caso las agujas no se unieron mediante rótulas sinó que se aplicó cemento óseo, que resulta mucho más ligero pero que ofrece una fijación suficiente para mantener la rigidez de la estructura.

Como puede verse en la radiografía post operatoria se optó por una configuración uniplanar, bilateral, tipo II, que logró una buena reducción y fijación de los fragmentos:

Y éste es el aspecto final que presentaba la extremidad una vez terminada la cirugía:

Ahora sólo queda administrar antibióticos durante un tiempo prudencial en el postoperatorio, e intentar que el ave permanezca en reposo y en un ambiente limpio el tiempo suficiente para que cicatrice, que tratándose de un ave será mucho más corto que si fuese un mamífero, y aproximadamente en cuatro semanas habrá logrado la consolidación de la fractura.

Avulsión cresta tibial

Avulsión cresta tibial

El caso que presento en ésta entrada es referente a un cachorro de Yorkshire que estaba en el asiento del coche del dueño y al saltar dio un  chillido y empezó a cojear de su extremidad posterior izquierda. Al llegar a la clínica se le hace una exploración general, se comprueba donde está la zona lesionada y tras la primera inspección se realizan radiografías de control.

Comenzamos por la vista anteroposterior:

Aunque la calidad no sea perfecta, es suficiente para comprobar que las caderas no presentan alteraciones patológicas,  pero sobre la tibia  proximal hay una “extraña mancha blanca” que debemos identificar, y para ello ayudará mucho la vista mediolateral de la rodilla. Veamos dicha radiografía:

Evidentemente tras ésta imagen ya podemos afirmar que el paciente sufre una avulsión de la cresta tibial, que necesita una reparación quirúrgica.

La solución de éste caso pasa por reponer la cresta tibial en su sitio y fijarla con unas agujas de kischner, pero además para contrarrestar el tendón del cuádriceps que puede volver a arrancar el fragmento se suele poner un cerclaje en 8 con acero quirúrgico, aunque debemos considerar que el cerclaje evitará el crecimiento del hueso, y  tal vez sea suficiente con una sutura, que creará una sujeción menos rígida.

Luego sólo nos queda hacer las radiografías de control, comenzamos por la vista anteroposterior:

Y para terminar vemos la vista mediolateral, donde podemos comprobar el correcto posicionamiento del fragmento, que muy pronto permitirá al paciente volver a caminar con normalidad.

Fractura en cara medial del epicóndilo del húmero en gato

Fractura en cara medial del epicóndilo del húmero en gato

En esta nueva entrada presento el caso de un gatito de poco más de cuatro meses que cayó desde una ventana y presentaba una cojera sin apoyo de su extremidad anterior izquierda.

Como siempre comento, ante un caso así lo primero es comprobar que no hay daños importantes en sistema nervioso, comprobar que los reflejos son normales, que la respiración también lo es, no hay neumotórax ni costillas rotas, no hay signos de hemorragia interna, el paladar está bien,  la vejiga parece que no está rota, y luego ya nos concentraremos en la cojera, que aunque puede ser grave, no compromete la vida, a diferencia de otros procesos que sí podrían comprometerla y que previamente hemos descartado.

Una vez comenzamos la exploración traumatológica, al palpar el codo se percibe un chasquido y el siguiente paso es hacer las radiografías de control. Empezamos con una vista mediolateral:

Y completamos la exploración radiográfica con la vista anteroposterior :

En este caso es evidente que hay una fractura en la cara medial del cóndilo del húmero,  Salter Harris tipo IV, lo cual es curioso pues habitualmente se suele fracturar con más frecuencia el epicóndilo lateral.  

Además en gatos  hay una complicación añadida pues el nervio mediano y la arteria braquial pasan a través del agujero supracondilar del húmero y debemos ser muy cuidadosos en la cirugía para no pinzar estas importantes estructuras.

Generalmente las fracturas condilares del húmero suelen resolverse con un tornillo transcondilar, una aguja antirrotacional paralela al tornillo  y una ó dos agujas en el extremo proximal del fragmento para lograr la máxima fijación y evitar cualquier  posible rotación o desplazamiento, pero en éste caso, puesto que se trataba de un paciente muy  joven, de poco peso y con un hueso muy blando ( esponjoso)  fue suficiente con una aguja de Kischner transcondilar y un par de pequeñas agujas cruzadas en el segmento proximal para lograr una estabilización adecuada.

Veamos las radiografías de control post- operatorio, en primer lugar la toma mediolateral:

Y vemos también la imagen radiográfica anteroposterior:

La evolución fue muy rápida como cabría esperar en un joven gatito y en las siguientes radiografías de seguimiento al mes ya se aprecia una buena consolidación. 

En primer lugar comprobamos la imagen mediolateral, y  parece que está uniendo bien:

Y en la vista anteroposterior confirmamos que ciertamente la evolución ha sido buena y el paciente presenta una consolidación adecuada de la fractura.

Puesto que se trata de un paciente muy joven,  es conveniente extraer  las agujas de Kischner en un futuro próximo, aunque no interfieran ya en ninguna línea de crecimiento y entonces el paciente estará finalmente recuperado.