Fractura conminuta de Fémur ( 2ª Parte )

Fractura conminuta de fémur (2ª Parte)

Continuando con el caso que describía en la entrada anterior, referente a un paciente con fractura conminuta de fémur, al que se le aplicó una placa de neutralización, tratando de hacer una reducción lo más perfecta posible, debo comentar que la evolución inicial del paciente fue muy buena, a los pocos días estaba apoyando bastante bien, y muy pronto caminaba con una cojera leve. Lamentablemente, los propietarios se confiaron ante esta evolución tan positiva, relajando la vigilancia y a los  10 días el paciente se escapó corriendo …y arrancó los implantes.

Para resumir la situación, haré un pequeño resumen en imágenes del proceso, desde la fractura inicial:

…que fue resuelta inicialmente con una placa …

Y a los diez días el paciente vuelve así:

Decíamos en el artículo anterior, que ante una fractura hay varias soluciones que responden a dos planteamientos muy diferentes, por una parte están las ”técnicas del carpintero” que buscan una perfecta reducción de los fragmentos, del mismo modo que el carpintero encaja las piezas de madera para hacer un mueble, y por otra parte están las “técnicas del jardinero” que se preocupan más de los tejidos blandos y sólo hacen una reducción funcional sin preocuparse de encajar todas las piezas, dejando que se forme un gran  callo óseo que  englobe  los fragmentos intermedios y el hueso crezca y se realinee posteriormente.

En éste caso, tratar de aplicar nuevamente “técnicas de carpintero” era bastante complejo, pues los fragmentos eran ya mucho más pequeños, había un daño previo en tejidos blandos tras el traumatismo inicial y la primera cirugía, además sería necesario un abordaje amplio y una mayor duración de la intervención, incrementándose el riesgo de infección ó la posibilidad de crear secuestros óseos, y por todas estas razones se optó por una solución mediante “ técnicas de jardinero” es decir, hacer una reducción parcial manteniendo la longitud y funcionalidad del hueso, sin prestar demasiada atención a los fragmentos intermedios y respetando al máximo los tejidos blandos.

Para ellos, se aplicó una nueva placa de neutralización, un poco mayor que la anterior, sujetando proximal y distalmente el fémur, y en la zona metafisaria central se colocaron algunos tornillos donde había hueso, pero premiando el respeto a los tejidos blandos sobre la reducción, y sin buscar los fragmentos sueltos.

La imagen anterior corresponde a la vista anteroposterior , y ahora veremos la imagen mediolateral del control post-operatorio

Ciertamente,  con éste planteamiento se logran imágenes “menos bonitas”  que cuando se busca una reducción perfecta, pero la extremidad es funcional,  no ha habido complicaciones, el paciente está apoyando desde los pocos días,  y en el control radiográfico  se aprecia un gran callo óseo que está englobando la fractura,  tal y como vemos en las siguientes imágenes:

Es evidente que la fractura no está totalmente cicatrizada, pero el paciente  camina sin cojear, no hay dolor, tiene masa muscular, y si sigue controlando el ejercicio terminará el proceso de consolidación, y podrá volver a correr sin problemas.

Fractura conminuta de fémur ( 1ª Parte)

Fractura conminuta de fémur ( 1ª Parte )

El caso que presento en ésta ocasión es relativamente complicado, y tuvo una evolución larga, pero es perfecto para ilustrar diferentes enfoques a la hora de solucionar una fractura.

Se trata de un animal de unos 4 años de edad y 28 kg de peso, de sexo indeterminado ( es una curiosidad del paciente, si os fijáis en la primera radiografía tiene hueso peneano, pero localizado en una posición más propia del género femenino, y micciona como una hembra) . El paciente ha sufrido una caída desde una terraza y milagrosamente  “sólo” se ha fracturado el fémur, pero al hacer la radiografía nos encontramos con una fractura conminuta :

Ante una fractura así, hay diferentes opciones ( clavos cerrojados, fijación interna reduciendo los fragmentos, fijación interna sin reducir todos los fragmentos, etc) y básicamente responden a dos planteamientos muy diferentes, por una parte están las ”técnicas del carpintero” que buscan una perfecta reducción de los fragmentos del mismo modo que el carpintero encaja las piezas de madera para hacer un mueble, y por otra parte están las “ técnicas del jardinero” que se preocupan más de los tejidos blandos y sólo hacen una reducción funcional sin preocuparse de encajar todas las piezas, dejando que se forme un gran  callo óseo que  englobe  los fragmentos intermedios y el hueso crezca y se realinee posteriormente.

La idea inicial en éste caso era intentar una reducción lo más perfecta posible ( tipo carpintero) y si no resultaba suficiente tendríamos que adaptarla al segundo planteamiento ( tipo jardinero).

En nuestro caso, comenzamos por acceder al foco de la fractura y empezar a identificar los fragmentos:

A pesar de ser una fractura conminuta, había fragmentos bastante grandes que podían ser parcialmente reducidos

De ese modo poco a poco vamos reconstruyendo en primer lugar la parte central del hueso

Para fijar los fragmentos centrales empleamos varios tornillos tirafondos que permitiesen una manipulación en bloque de todo el hueso

Y luego nos preocupamos de encajar los fragmentos más pequeños pero que tenían tamaño suficiente para sujetarse con nuevos tornillos

Y finalmente, sujetándolo todo, aplicamos una placa de neutralización de doble ancho para tornillos de 3,5 mm

Y éste fue el resultado final tras colocar la  placa, (hay dos agujeros de la zona central que no llevan tornillos porque se superponían a los tornillos tirafondos)

Luego, tras el habitual cierre por capas, hacemos la radiografía de control, que  muestro a continuación

Aunque la cadera de ese paciente no es ninguna maravilla, la placa del fémur ha quedado bastante bien, hay una buena reducción de los fragmentos y el paciente debería evolucionar  positivamente, al menos era lo que todos esperábamos tras ver ésta radiografía, pero en traumatología no hay nada seguro y hubo complicaciones… que os contaré en la próxima entrada.

Rotura de ligamento cruzado en un paciente de talla pequeña

ROTURA DE LIGAMENTO CRUZADO EN UN PACIENTE DE TALLA PEQUEÑA

Las roturas de ligamento cruzado anterior ( RLCA ) son una de las patologías más frecuentes en las cojeras de la extremidad posterior. En una entrada anterior he comentado un caso de RLCA en un paciente de talla grande al que se le aplicó un implante de titanio para lograr un avance de la tuberosidad tibial ( TTA ) y aunque técnicamente es una solución aplicable con éxito a pacientes de todas las tallas, generalmente en pacientes de razas pequeñas no siempre es la primera opción pues pueden lograrse igualmente buenos resultados con técnicas más simples como en el caso que presento a continuación.

Se trata de una perrita mestiza de 8 años con cojera de su rodilla derecha desde hace tres semanas y que no responde al tratamiento inicial de AINEs y reposo. Para hacer una buena exploración de la rodilla es necesario sedar al paciente, de ese modo evitamos la contracción muscular y es el único modo de comprobar adecuadamente el movimiento de cajón, que junto con el test de compresión tibial y la radiografía previa son necesarios para hacer un buen diagnóstico.

Veamos en primer lugar la vista mediolateral de la rodilla derecha:

   Hay un desplazamiento craneal de la tibia respecto a los cóndilos femorales, pero todavía hay pocos signos de artrosis, lo cual nos permite dar un pronóstico más favorable.

Valoramos también la vista anteroposterior :

Es importante valorar ambas rodillas y también las caderas, pues en ocasiones existen otras patologías articulares que no debemos pasar por alto, pero en este caso las demás articulaciones estaban bien y el diagnóstico era únicamente RLCA.

En este tipo de pacientes se logran buenos resultados con una técnica extracapsular, colocando un anclaje en fémur ( bone anchor)  próximo al ligamento colateral lateral  y el sesamoideo del M. gastrocnemio y  colocando un ligamento de nylon que va desde ese anclaje a dos tunelizaciones de la cresta tibial y mediante unos crimps y unas pinzas específicas  se tensan y bloquean el nylon en el tamaño adecuado.

En la imagen anterior puede apreciarse como la pinza tensa el nylon y en la imagen siguiente vemos como se bloquea el crim una vez decidido el tamaño adecuado.

En las radiografías de control post operatorio puede apreciarse la posición del bone anchor y el crim que sujeta el ligamento de nylon.

La recuperación de este tipo de intervenciones suele ser muy buena y será rápida si el paciente no ha perdido masa muscular respecto a la otra extremidad, aunque si el proceso era crónico y el paciente ya había perdido masa muscular no lograremos buenos resultados hasta que se recupere masa muscular mediante movilización pasiva, ejercicios controlados y fisioterapia.

Fractura de Tibia

FRACTURA DE TIBIA

Aunque habitualmente se suele dar más importancia a las fracturas especialmente complicadas  que ponen a prueba la destreza del cirujano, también hay otros muchos casos más simples,  que permiten una resolución más rápida, y que son fundamentales para mantener las habilidades adquiridas y no perder las buenas costumbres en el quirófano, y de este segundo grupo es el caso que presento hoy.

En esta ocasión se trata de una fractura de tibia en un animal muy joven pero con un gran potencial de crecimiento, se trata de un cachorro de labrador de 6 meses y 24 kg, que evidentemente seguirá creciendo y jugando, por lo tanto necesitará un implante que pueda soportar su incremento de peso y su gran actividad física.

Para empezar veamos la radiografía anteroposterior  de su fractura :

Y también la otra vista, mediolateral :

Se trata de una fractura metafisaria oblicua de la tibia izquierda, el peroné parece estar igualmente fracturado a nivel proximal, y además son muy visibles las líneas de crecimiento que nos indican que se trata de un cachorro cuyo período de  crecimiento todavía no ha finalizado.

Para este paciente necesitábamos una fijación fuerte, por tanto se redujo la fractura y se colocaron dos tornillos tirafondos que mantienen los fragmentos en posición, evitando deslizamientos y luego se le aplicó una placa de neutralización de doble ancho para tornillos de 3.5 mm, respetando  las ramas craneales de la Vena safena medial, Arteria safena y Nervio safeno que cruzan por la metáfisis medial de la tibia, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:

Ahora veamos la radiografía post-operatoria anteroposterior donde se aprecia mejor la colocación de los tornillos :

Como suele ser habitual en  cachorros, la recuperación fue muy buena y enseguida estaba apoyando la extremidad, de modo que más que necesitar los típicos ejercicios de movilización pasiva, lo realmente importante en este paciente es un buen control de la actividad física para evitar que un sobresfuerzo en fases muy precoces del proceso de curación pudiese dañar el callo óseo  que permitirá soldar la fractura en mucho menos tiempo que si se tratase de un paciente adulto.

Fractura de calcáneo

Fractura de calcáneo

En esta ocasión el paciente era un cachorrillo de Yorkshire, muy pequeño,  pues se trata de un perrito de apenas 4 meses y 1,2 kg que saltó de los brazos de su dueña y empezó a llorar y cojear de su extremidad posterior izquierda.

A la palpación se nota una deformidad en la zona dorsal del tarso con desplazamiento del tendón de Aquiles, y al hacer la radiografía exploratoria se nota perfectamente que hay una fractura  transversa en el calcáneo.

Pido disculpas porque en este caso las radiografías no son muy claras, y además el tamaño del paciente era muy pequeño, por tanto al aumentar la imagen se pierde definición,  pero para compensarlo  intentamos aclarar y ampliar un poco con los típicos programas de retoque fotográfico y logramos una imagen mucho más clara de una segunda toma de la vista mediolateral:

También podemos ver la radiografía de la vista  anteroposterior para apreciar mejor el desplazamiento lateral del borde dorsal del hueso calcáneo.

Para solucionar este tipo de fracturas el tratamiento clásico consiste en la reducción y alineamiento de la fractura mediante dos agujas intramedulares, preferiblemente a ambos lados del hueso para no dañar la inserción del tendón del calcáneo y para evitar la tracción de dicho tendón se suele colocar una banda de tensión que redirige las fuerzas de tracción a fuerzas de contracción sobre la línea de la fractura favoreciendo la cicatrización.

Como digo ese sería el tratamiento clásico, pero en este paciente sólo pude poner una aguja de 1 mm que ocupa absolutamente todo el canal medular, y un pequeño cerclaje de acero de 0.8 mm, y a pesar del pequeño tamaño de los implantes todo parece  desproporcionado en este animal.

Veamos una vista intraoperatoria, fijaos en el pequeño tamaño de la extremidad comparado con un mosquito ó una gasa, y comprenderéis el tamaño del  calcáneo:

Y para terminar, veamos la radiografía post-operatoria de la vista mediolateral  para valorar la reducción y fijación de la fractura:

En cachorros jóvenes la cicatrización de las fracturas suele ser bastante rápida, pero tambien es cierto que en ocasiones, debido a la facilidad para caminar en tres patas, si el animal tiene algo de inestabilidad ó dolor, el paciente no apoya adecuadamente y en esos casos la cicatrización se retrasa, pero en este caso destacaremos que la recuperación del cachorro fue muy rápida, y a los pocos días ya estaba caminando casi con total normalidad.

Cojera y artrosis

Cojera y artrosis

En esta ocasión se trata de un Yorkshire hembra de 9 años, y un peso de 3.5 kg que lleva dos semanas cojeando y no responde a los AINEs  por lo tanto no lo remiten para su diagnóstico y valoración.

Este paciente presentaba un cuadro de cojera tercio posterior,  y hacemos la primera radiografía que nos muestra un avanzado estado de artrosis en ambas caderas, aunque el paciente sólo cojea de su extremidad posterior derecha.

Aunque se trata de una perrita muy pequeña aparentemente hay casi simetría en las masas musculares de ambos muslos, y aunque el acetábulo de su cadera derecha tiene una artrosis muy avanzada, el mismo proceso degenerativo se puede observar en su cadera izquierda y sin embargo el animal no cojea de esa extremidad.

Siguiendo con la exploración valoramos las rodillas y aquí es donde se empiezan a notar las diferencias, pues el paciente presenta prueba de cajón positiva, y avance de la tuberosidad tibia positivo  en su rodilla derecha pero no en su rodilla izquierda,  por lo tanto la cojera es mas atribuible a una rotura del ligamento cruzado craneal de su rodilla derecha que de una artrosis en la cadera derecha.  Se hizo radiografía de su rodilla derecha y a pesar de no estar realizando el test de compresión tibial se puede apreciar un desplazamiento craneal de la tibia que confirma igualmente el diagnóstico.

Para tratar a este paciente de su rotura del ligamento cruzado anterior se le realizó una técnica extracapsular  de sujeción, mediante una banda de nylon desde el sesamoideo lateral del fémur a la  cresta tibial,  sujetándolo con un crim de acero, pero además se aprovechó la anestesia para hacer una artroplastia de escisión de la cabeza del fémur de esa misma extremidad para contrarrestar los graves procesos artrósicos que se están desarrollando en la cadera.

Hay que destacar que la recuperación en este tipo de pacientes de poco peso y edad avanzada debe ser controlada regularmente por su facilidad para caminar en tres  patas, sin apoyar el miembro intervenido, que podrían retrasar la curación clínica, pero con la colaboración de los propietarios,  y una buena planificación de los ejercicios, junto con la analgesia necesaria para que el paciente no tenga dolor y pueda movilizar la extremidad, dieron muy buenos resultados y el paciente está caminando con normalidad.

Probablemente en el futuro, la artrosis de la otra cadera ó la degeneración y rotura del otro ligamento cruzado vuelvan a producir cojera,  pero de momento el animal camina bien, y cuando remita el problema si la edad y el estado físico del paciente lo permiten, la solución será probablemente la misma que en esta ocasión.

Fractura de cadera en gato

En esta ocasión el paciente es un gato obeso, de 11 años, que ha sido atropellado y presenta esta fractura de cadera:

Como se puede apreciar en la imagen anterior se trata de una fractura del ala del Ilion del lado derecho, junto con una luxación Sacroilíaca del lado izquierdo y también hay fracturas de menor consideración en las ramas del Pubis.

Como siempre, lo primero es estabilizar el paciente y comprobar que no existen otros daños asociados al traumatismo. Principalmente en estos casos donde la lesión afecta a la cadera y tercio posterior es fundamental comprobar que no hay daños en la vejiga y también comprobar la sensibilidad profunda en ambas extremidades antes de operar pues traumatismos tan intensos en ocasiones dañan las raíces del Nervio Ciático que se origina en los espacios intervertebrales de L6, L7, S1 y S2 y dará lugar posteriormente al Nervio Peroneo común ( de sus raíces procedentes de L6 y L7 ) y Nervio Tibial ( de sus raíces procedentes de S1 y S2).

Para este paciente politraumatizado fue necesario un abordaje bilateral de las caderas, para poner una placa en T en la rama ilíaca derecha ( se utilizó una placa de esa forma porque no había espacio longitudinal suficiente entre la fractura y el acetábulo para poner más tornillos pero sí había espacio transversalmente para poner dos tornillos paralelos en Ilion distal sin afectar al acetábulo, y uno más proximal en el mismo fragmento, para poner de esto modo tres tornillos en cada lado de la fractura. En el lado izquierdo se redujo la luxación Sacroilíaca y se fijó con dos tornillos desde el ala del Ilion al cuerpo del sacro, aunque en la radiografía parece que sólo hay uno porque se superponen en esa toma.

Tras la cirugía el paciente debe permanecer en reposo confinado en un transportin ó en un espacio pequeño, y realizar diariamente ejercicios de movilización pasiva ó pequeños paseos controlados donde el animal empiece a reutilizar nuevamente sus extremidades posteriores pero evitando ejercicios bruscos ó saltos en fases tempranas del proceso de curación.