Fractura de fémur

Fractura de fémur

En esta ocasión, comentaremos el caso de una fractura de fémur en un joven gatito que sufrió un atropello, pero era un paciente muy pequeño.

Se trataba de un paciente de sólo 600 gr, con una cojera evidente de su extremidad posterior izquierda y laceraciones en su cola.

Comenzamos con el estudio radiográfico:

Hay una fractura metafisaria oblicua proximal en un paciente en crecimiento, pero veamos las medidas exactas de los fragmentos:

El principal problema es la talla del paciente, pero además debemos realizar una fijación estable que no interfiera excesivamente las líneas de crecimiento, para que siga desarrollándose mientras cicatriza.

En este tipo de pacientes, suelen aplicarse fijadores externos puesto que la cicatrización es muy rápida y luego la retirada de los implantes es más fácil, pero el fragmento proximal sólo tiene 12 mm y líneas de crecimiento que no deben bloquearse, por lo tanto se pensó en una aguja centro medular que realinease el fémur y para evitar los movimientos de rotación se aplicaron dos fijadores externos, además para dar rigidez a la estructura se realizó una configuración tie-in, que enlazaba todas las agujas.

Este era el aspecto final de paciente inmediatamente después de la cirugía:

Pero es mas fácil comprender el trabajo viendo las radiografías de control post operatorio:

Puesto que se trataba de un paciente muy joven, la recuperación fue muy rápida y un mes después obtuvimos las siguientes imágenes:

El callo óseo era adecuado y había llegado el momento de quitar los implantes

Aunque aparentemente había un callo muy exuberante, durante las siguientes semanas el hueso se siguió remodelando a la vez que el gatito continuaba creciendo, y dos semanas más tarde este era el aspecto radiográfico:

En ese momento nuestro paciente había casi duplicado su peso, caminaba con total normalidad y seguía creciendo como cualquier gatito normal. 

Luxación de tarso

Luxación de tarso

Hace algún tiempo  comentábamos en una reunión de veterinarios, que todo el mundo expone casos estupendos donde todo sale bien, pero los casos donde cometemos errores no se suelen exponer públicamente, y son precisamente esos casos los que nos ayudan a mejorar profesionalmente.

Aunque en traumatología los errores se suelen pagar muy caros, en ocasiones la naturaleza nos ayuda, y a pesar de haber cometido algún error en la resolución de un caso el paciente llega a curase.

Por lo tanto en esta ocasión presento un caso que ha llegado a resolverse a pesar de haber cometido un error importante en la resolución, pero que la naturaleza ha sabido compensar, y el resultado final es positivo.

Se trata de un paciente felino, recogido de la calle por una protectora local, que nos llega con graves daños en su extremidad posterior derecha, tal y como se aprecia en la siguiente radiografía:

Se trata de una luxación talo crural completa, con grave daño de los tejidos blandos de la extremidad, en una lesión crónica, probablemente debida a un atropello, que el animal ha intentado cicatrizar, pero donde hay una parte de la tibia distal que ha atravesado la piel y lleva tiempo expuesta, de modo que ha desarrollado una costra negra de tejido necrótico no recuperable.

Tras la limpieza y desinfección de la herida, y el correspondiente periodo de antibioterapia se planificó la cirugía para realizar una artrodesis de tarso, en este caso con fijadores externos porque resultan más adecuados cuando hay infección que la colocación de una placa, y finalmente se hizo la cirugía.

El principal problema es que había mucho tejido cicatricial que no permitía un buen deslizamiento de los tendones y de los haces musculares, pues el paciente llevaba mucho tiempo creando redes de fibrina que  sujetasen de algún modo la extremidad y no era posible una buena reducción sin hacer una gran disección, que dañaría aún más los tejidos blandos.

A pesar de toda la tensión aplicada, y a pesar de recortar un centímetro de tibia distal necrosada, la reducción final no era buena, pero el contacto óseo bajo tensión parecía suficiente y se fijó la tibia en una angulación fisiológica pero en una posición ligeramente desplazada dorsalmente de la tróclea, que sería su posición ideal.

Veamos las imágenes del control post operatorio, vista anteroposterior:

Y vista medio lateral:

Reconozco que cuando ví esta radiografía no podía estar satisfecho con el resultado, y me planteé volver a quirófano para resituar la tibia, pero era ya muy tarde, el equipo de la clínica tenía que irse, llevábamos mucho tiempo de cirugía, el paciente tenía mayor riesgo de anestesia y las posibilidades de infección aumentan mucho en cirugías más largas, y toda una lista de escusas que en este caso me convencieron para ver qué pasa, y si algo sale mal ya se operará más adelante cuando el paciente esté más recuperado. 

Además se le amputó la cola porque tenía una parte necrosada y seca, y esta fue la imagen final de ese día:

A pesar de todo, la evolución fue muy buena y el paciente empezó a apoyar en muy pocos días, e incluso tenían que intentar limitarla un poco porque estaba todo el tiempo tratando de correr y saltar a todas partes.

De ese modo fueron pasando los meses y las revisiones radiográficas:

Hasta que decidimos dinamizar los fijadores, para incrementar la carga en el hueso y completar la cicatrización:

El resultado final no es todo lo perfecto que me hubiera gustado, pero es funcional, el paciente camina perfectamente, y es un gato activo que puede moverse casi con total normalidad.

Fisura en el paladar

Fisura en el paladar

Las fisuras en el techo del paladar son hallazgos comunes en cachorros de razas braquicéfalas y se producen cuando las dos partes del paladar no se unen durante el desarrollo fetal, originando una comunicación anormal entre las cavidades oral y nasal debido a un cierre incompleto del paladar. Pueden ser debidas a causas genéticas, déficits nutricionales (carencia de acido fólico) y otras alteraciones como infecciones intrauterinas, traumas, ó procesos hormonales. Habitualmente esta patología en cachorros se denomina  paladar hendido (palatosquisis) o fisura palatina congénita.

Además, patologías muy similares también pueden observarse en gatos que han sufrido algún traumatismo importante,  (los típicos “gatos paracaidistas”)  de modo que si tenemos un paciente felino que ha caído o saltado desde una altura importante, además de comprobar posibles lesiones óseas, siempre deberemos descartar la presencia de un neumotórax, y por supuesto, comprobar que no se ha producido una fisura oronasal traumática.

Otras causas que pueden crear comunicaciones patológicas entre las cavidades oral y nasal son las fístulas oronasales producidas por enfermedad peridontal grave, con pérdida de piezas dentarias y comunicación por trayectos fistulosos entre boca y nariz, pero en este caso la comunicación no es a nivel de la fisura palatina, sinó que está localizada en la zona donde se ha perdido la pieza dentaria.

 En ocasiones la fisura puede descubrirse en una revisión ordinaria de un paciente recogido de la calle, como en el caso que expongo hoy, donde un cliente nos trae un gato recogido de la calle con dificultades en la deglución, y al hacer la exploración de la boca nos encontramos con la patología que muestro en la siguiente imagen:

Se trata de una fisura probablemente de origen traumático que establece una comunicación entre el paladar duro y la cavidad nasal del paciente, dificultando la deglución.

La solución a este tipo de problemas suele hacerse mediante colgajos bipediculados deslizantes, haciendo incisiones relajantes laterales, levantando el mucoperiostio de ambos lados y suturando en la línea central. Una variación de la técnica es el colgajo superpuesto que rota sobre su extremo medial y se sutura del otro lado. Pero este tipo de cirugías tiene el inconveniente de que suele haber bastante tensión, y los gatos toleran mal la tensión en el paladar, donde además su lengua tan rugosa puede provocar fácilmente una dehiscencia de las suturas.

Una alternativa a este tipo de cirugías es hacer un colgajo rotacional que puede ser simple o doble, para rotar hacia distal el mucoperiostio  y suturar el defecto. Para que se entienda un poco mejor añadiré una imagen:

Con este tipo de cirugías se logra un colgajo muy grande que permite cerrar grandes defectos sin crear demasiada tensión y pueden ser la alternativa ideal a las cirugías clásicas de colgajos bipediculados deslizantes ó superpuestos.

Pero hay un último detalle que todavía no he mencionado y complica la cirugía, pues en todo momento debe preservarse las arterias palatinas mayores que emergen de los agujeros palatinos situados a nivel del borde caudal del cuarto premolar superior, a medio camino entre la línea media del paladar y el diente, y discurren craneales para anastomosarse detrás de los incisivos. Por lo tanto  el esquema de trabajo debe contemplar éstas arterias y será el siguiente:

Aunque es una cirugía muy sangrante, si tenemos especial cuidado de no dañar las arterias palatinas mayores, todo lo demás puede diseccionarse sin demasiadas complicaciones:

Para esta cirugía se hizo inicialmente un planteamiento de transposición bilateral, pero luego sólo con rotar uno de los fragmentos pudo cerrarse el defecto, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:

Tras la cirugía el paciente no puede comer, por lo tanto debemos aplicar medidas para prevenir una dehiscencia de las suturas, colocando una sonda nasogástrica ó una sonda esofágica.

El defecto creado a nivel lateral se deja cicatrizar por segunda intención, sólo es importante hacer un bien cierre (completo y sin tensión) de la fisura.

Cuatro días después el proceso de cicatrización ya había comenzado y tenía el aspecto que podemos apreciar en la siguiente imagen:

La cicatrización de la cavidad oral suele ser muy rápida y en pocos días habrá terminado de soldarse.

Artrodesis parcial de tarso en gato

Artrodesis parcial de tarso en gato

Cuando presentamos un caso con una fractura, lo habitual es pensar en una única cirugía que solucione el caso y devuelva la funcionalidad al paciente. Sin embargo hay casos que no se solucionan con una única cirugía y que requieren un seguimiento más prolongado.  Para ilustrar este tipo de situaciones, presento en esta ocasión un caso que ha ido evolucionando durante meses, y que expongo a continuación.

Se trata de una gata recogida de la calle por una protectora y nos la traen a la clínica para que la evaluemos. Hay un gran daño en tejidos blandos de su extremidad posterior izquierda, tal y como se aprecia en la siguiente imagen:

Probablemente el animal ha sufrido un atropello o algún otro tipo de traumatismos hace ya un tiempo, y está todo muy inflamado y supurando, pero además hay una gran inestabilidad ósea que se aprecia mejor en las siguientes imágenes radiográficas:

El paciente presenta una fractura luxación completa de las articulaciones tarso metatarsianas, y además hay una fractura de la falange del segundo dedo.

Ante una lesión tan agresiva sobre una extremidad tan dañada, no se puede hacer un tratamiento inmediato, y debemos centrarnos primero en controlar la infección y lograr tejido de granulación antes de plantearnos una solución definitiva.

Se hicieron curas y se aplicaron vendas y férulas pero inestabilidad e infección van unidas, por lo tanto no podíamos curar esos tejidos blandos sin estabilizar la fractura primero, y fue necesario hacer un primer intento de estabilización sin abordar la fractura, mediante fijadores externos:

En este primer intento no se intentaba una solución definitiva, simplemente se colocaron unas agujas de Kirschner roscadas, a cielo cerrado, y se unieron con una resina que permitía fijar esas agujas sin incrementar mucho el peso del implante.

Veamos la radiografía de control:

Varios meses después el paciente estaba mucho mejor, habíamos controlado la infección, habían cicatrizado las heridas, e incluso volvía a crecer el pelo. Era el momento de dar el siguiente paso

Quitamos el fijador externo y repetimos las radiografías:

También tenemos la otra vista

Evidentemente la articulación tarso metatarsiana continuaba sin soldar porque antes sólo habíamos puesto unas agujas a cielo cerrado, sin legrar la articulación, por lo tanto, una vez controlada la infección era el momento de hacer una artrodesis parcial del tarso con una placa en su cara medial. 

Se trata de una placa híbrida que admite tornillos de 2,7 y 2 mm, y se colocaron tornillos de 2,7 mm en su parte proximal y de 2 mm en su parte distal respectivamente. Está contorneada a la forma del hueso, y que me quedó un poco larga en la zona del calcáneo, aunque no está afectando a la funcionalidad del miembro.

En ocasiones puede reforzarse la artrodesis con una placa de cada lado pero es una zona donde no suele existir mucha laxitud en la piel  y nuestro paciente no tenía suficiente  piel para cubrir dos placas, debido a las cicatrices.

Veamos las imágenes radiográficas de control post operatorio, en primer lugar la vista medio lateral:

Ahora la imagen dorso plantar:

Aunque todavía no ha alcanzado la curación clínica, la evolución sigue siendo positiva, el paciente está apoyando la extremidad, la piel y el tejido subcutáneo cubren la placa y esperamos que pueda terminar su recuperación.

Tratamiento del osteosarcoma en perros

Tratamiento del Osteosarcoma

El osteosarcoma OTS es el tumor óseo primario (y maligno) más frecuente en perros, y se diagnostica en el 80-90% de los casos. Puede afectar tanto al esqueleto apendicular como al axial, y se caracteriza por una infiltración local agresiva y una diseminación rápida vía sanguínea, generalmente a los pulmones.

Los OTS de extremidades afectan principalmente a húmero proximal, radio distal, fémur distal y tibia proximal (“lejos del codo y cerca de la rodilla”) aunque pueden aparecer en otras localizaciones, son tumores que no saltan articulaciones, no suelen afectar a huesos próximos (si invade al cubito no suele invadir el radio)  aparecen principalmente  en razas grandes o gigantes, y son mas frecuentes en machos.

El principal síntoma de los animales con OTS es la aparición de una cojera con dolor. Generalmente, la cojera aparece de forma progresiva, aunque puede ser aguda si se asocia a fracturas patológicas. Casi el 100% tendrán metástasis, pero aunque solo sean visibles en un 10 % al detectar el tumor, el otro 90% aparecerán tras la amputación. La amputación como única medida sólo proporcionará 3-4 meses de vida, si además aplicamos quimioterapia el porcentaje de supervivencia se eleva a 11-13 meses de media y hasta un 6-20% sobreviven dos años.

Como ejemplo, comentaré el caso de una paciente, hembra, de raza mastín español, de seis años y 65 kg de peso que ha empezado a cojear de su extremidad anterior izquierda, y presenta una tumefacción en radio distal, cerca del carpo.

Al realizar el correspondiente estudio radiográfico se obtiene la siguiente imagen:

Esta imagen nos muestra un proceso osteolítico y proliferativo, de origen tumoral, en radio distal de un paciente de talla grande, que afecta a un solo hueso y no atraviesa la articulación. Es prácticamente la definición de osteosarcoma, aunque debe hacerse una biopsia para confirmarlo, (podría confundirse con una osteomielitis, principalmente fúngica, aunque afecta a un sólo hueso y no cruza la articulación) pero en la mayoría de los casos la imagen tiene valor diagnóstico. 

Deben hacerse también radiografías de tórax, aunque en el momento de diagnosticarse el tumor no suelen aparecer metástasis, en concreto en este caso las radiografías de tórax fueron normales, pero debemos suponer que hay micro metástasis aunque no aparezcan en los estudios radiográficos,

El tratamiento comienza con la amputación de la extremidad afectada, lo cual en un mastín de 65 kg supone un problema para la capacidad ambulatoria del paciente. Tras la amputación y no antes, debe comenzarse un protocolo de quimioterapia, salvo que exista una disfunción multi orgánica severa, en cuyo caso estaría indicada la radioterapia.

Existen múltiples protocolos de quimioterapia que emplean distintos fármacos solos o diferentes combinaciones de ellos, y este artículo no pretende profundizar en detalles técnicos, sinó que haré un resumen práctico de los dos principales agentes quimio tóxicos  que los oncólogos proponen como más eficaces.

Protocolo de quimioterapia tras la amputación

Se empezará una semana después de la amputación.

Carboplatino: 300 mg/m2 en gotero I.V.

Dar 4 sesiones, una cada 3 semanas.( Precio sobre 120-130 euros por bote)

Puede producir mielosupresión. Es mas caro que el cisplatino pero mucho menos tóxico en perros, y algo menos tóxico que la doxorrubicina.

Doxorrubicina: 30 mg/m2 en gotero I.V.

Dar 5 sesiones, una cada 3 semanas. (Precio sobre 25-30 euros por bote)

Es cardiotóxico. 

La diferencia entre un tratamiento y otro es fundamentalmente que la doxorrubicina es cardiotóxica, y en un perro de raza grande predispone a cardiopatía dilatada.

Se debe hacer un hemograma antes de cada sesión y ver cómo evoluciona el paciente, en caso de leucopenia, disminuir las dosis a la mitad y esperar a que se recuperen los valores normales antes de volver a subir.

AINEs : Se pueden poner durante todo el proceso.

Ciclofosfamida: 10 mg/m2. * Terapia metronómica  (cuando terminen los ciclos).

La terapia metronómica fue bautizada así por Douglas Hanahan (J Clin Invest 2000; 105:1045). Dicho nombre proviene del metrónomo, (aparato que indica el tempo exacto de una composición musical) y hace referencia al protocolo de administración crónica y precisa, de dosis bajas de diferentes drogas quimioterapéuticas. La quimioterapia metronómica consiste por tanto en la administración de fármacos citotóxicos a dosis bajas de forma constante, y tiene como objetivo inhibir la proliferación de los vasos sanguíneos que alimentan a los tumores. Este proceso se denomina angiogénesis. ( La quimioterapia a dosis muy bajas retrasa o previene la angiogénesis)

El principal objetivo de la quimioterapia metronómica  no es por tanto atacar directamente a las células tumorales malignas, sino inhibir la formación de las células endoteliales que construyen los vasos sanguíneos (efecto anti-angiogénico). Además, se ha encontrado que la quimioterapia metronómica parece estimular el sistema inmunológico.

Existen diferentes protocolos de quimioterapia metronómica aunque el más conocido es el de Browder et al., que publicaron que la utilización de la ciclofosfamida de forma continuada y a dosis bajas era eficaz en la inhibición del crecimiento tumoral.

Conjuntamente, existe cierta evidencia de que la inhibición de ciclooxigenasa-2 (COX-2) utilizando antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)  puede jugar un papel importante en la inhibición de la angiogénesis, por esa razón, generalmente la terapia metronómica combina dosis bajas de  ciclofosfamida con un AINE inhibidor de COX-2.

El 40% de los perros tratados con dosificaciones metronómicas de ciclofosfamida y piroxicam desarrollan efectos adversos. Lo más frecuente es que haya diarrea y vómitos (23%), cistitis hemorrágica estéril causada por la ciclofosfamida (a estas dosis es poco frecuente, sólo sobre el 10%) y un aumento de la creatinina (7%). Los efectos colaterales se controlaron en su mayoría al administrar la medicación alternadamente.

Siguiendo unos consejos de manipulación cuidadosa (la ciclofosfamida de uso humano no debe dividirse, utilización de guantes, no ser manipulado por mujeres embarazadas, etc.) esta terapia aparece como segura.

Además como nuevo enfoque terapéutico se empieza a utilizar Suramina, que incrementa la actividad de la doxorrubicina, logrando una mayor mortalidad de las células tumorales sin incrementar su toxicidad.

La posología en quimioterapia habitualmente se formula en m2 de superficie corporal, y no en Kg de peso vivo. El cálculo se realiza de la siguiente forma:

Perro: Superficie m2 = (10,1 x [Kg peso vivo]0,66)/100

Gato: Superficie m2 = (10 x [Kg peso vivo]0,66)/100

Para no tener que realizar las operaciones en cada caso, existen tablas de conversión de kg a m2 que simplifican los cálculos.

TABLAS DE CONVERSIÓN DE SUPERFICIE CORPORAL PARA PERROS

       

Peso kg	m2	Peso kg	m2	Peso kg	m2
1	0,10	21	0,75	41	1,17
2	0,16	22	0,78	42	1,19
3	0,21	23	0,80	43	1,21
4	0,25	24	0,82	44	1,23
5	0,29	25	0,85	45	1,25
6	0,33	26	0,87	46	1,26
7	0,36	27	0,89	47	1,28
8	0,40	28	0,91	48	1,30
9	0,43	29	0,93	49	1,32
10	0,46	30	0,95	50	1,34
11	0,49	31	0,97	51	1,35
12	0,52	32	0,99	52	1,37
13	0,55	33	1,02	53	1,39
14	0,58	34	1,04	54	1,41
15	0,60	35	1,06	55	1,42
16	0,63	36	1,08	56	1,44
17	0,66	37	1,09	57	1,46
18	0,68	38	1,11	58	1,47
19	0,71	39	1,13	59	1,49
20	0,73	40	1,15	60	1,51

Respecto al manejo práctico de los agentes quimioterapéuticos, la teoría dice que para la reconstitución de los fármacos debe emplearse una campana de flujo laminar, pero como la mayoría de los centros no tienen, suele emplearse el sistema PhaSeal que limita la exposición del manipulador a prácticamente cero.

Se debe usar doble par de guantes, sin talco, también paños desechables para eliminar las posibles salpicaduras, mascarilla, bata ó pijama desechable y si es posible gafas.

Todo el material utilizado en cada sesión se debe eliminar, no pudiendo ser reutilizado. Además las heces y orina del paciente en las siguientes 24 h a la quimioterapia deben tratarse como material contaminante.

Lamentablemente, todo este protocolo permite alargar la vida del paciente, pero resulta bastante costoso y no es curativo, aunque para algunos propietarios puede ser una alternativa viable, y debemos ofrecerlo para que puedan decidir si desean que su *perro reciba este tratamiento.

*En gatos el tratamiento frente al osteosarcoma es simplemente la amputación, consiguiendo supervivencias de más de 2 años.