Fractura de tibia por disparo

Fractura de tibia por disparo

Nuestro paciente es un perro mestizo, de unos 10 años de edad y 8,5 kg de peso que se fue de casa y volvió unos días después con una marcada cojera de su extremidad posterior derecha.

En la exploración radiográfica obtuvimos las siguientes imágenes:

Hay claramente una fractura diafisaria oblicua y conminuta de la tibia, pero además se aprecia un perdigón de plomo que muy probablemente cruzó la tibia de medial a lateral. 

Veamos la siguiente imagen radiográfica:

Se aprecia la misma fractura con los restos de plomo del perdigón que produjo el daño y otro en la zona del abdomen, próximo o superpuesto al pene.

Ya he comentado en alguna otra ocasión mi total repulsa hacia este tipo de descerebrados que emplean las escopetas de perdigones para disparar indiscriminadamente en lugar de limitarse a apuntar a una diana.

En este tipo de fracturas por arma de fuego, además de tratarse de una herida abierta y contaminada, el daño en tejidos blandos suele ser elevado y en ocasiones puede retrasarse mucho la cicatrización, por lo tanto es muy importante ser lo más cuidadoso posible con la disección y evitar los grandes abordajes que permitirían una buena reducción y también eliminar el perdigón que produjo la fractura, pero retrasarían en exceso la cicatrización e incluso podrían favorecer la formación de secuestros al dejar fragmentos mal vascularizados.

Puesto que la tibia es la zona que mejor lo permite, se hizo un abordaje MIPO (Minimally invasive plate osteosynthesis). Se trata de una técnica de osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva que mediante dos pequeñas incisiones permite colocar una placa del modo más cuidadoso posible con los tejidos blandos a pesar de que la reducción no sea perfecta. 

Además, puesto que no vamos a ocupar la zona central de la placa no necesitamos que esté totalmente perforada, por lo tanto para esta técnica son ideales las placas de elongación. Este tipo de placas solo llevan agujeros en los extremos, eliminando la debilidad central.

Veamos las radiografías del control post operatorio.

En este tipo de cirugías como ya he dicho simplemente se hace una fijación rígida sin preocuparnos demasiado de la reducción anatómica, lo que realmente importa es preservar los tejidos blandos y favorecer la rápida recuperación funcional.

Probablemente sería ideal que la placa fuese un poco más larga a nivel proximal ó estuviese colocada un poco más craneal, pero al hacer una fijación a cielo cerrado no podemos esperar un resultado perfecto.

En pocos días el paciente ya estaba apoyando, y la evolución fué bastante rápida a pesar de ser una fractura por un disparo.

Veamos las radiografías de control al mes y medio de la cirugía:

En tan poco tiempo no hay una cicatrización suficiente, pero la placa es muy rígida, los tejidos blandos han curado bien, y el paciente hace tiempo que apoya correctamente.

Veamos las radiografías de control a los tres meses:

La placa está funcionando muy bien, el callo óseo ya está cerrando la fractura y el paciente tiene una actividad física totalmente normal.  

Como en la mayoría de los casos la solución aportada no es la única solución posible, pero para este paciente, una placa de elongación con abordaje MIPO ha sido una buena alternativa.

Luxación de rótula

Luxación de rótula

Aunque ya he publicado otras entradas sobre luxación de rótula, es una de las cirugías más frecuentes que solemos hacer los traumatólogos y junto con la  rotura de ligamento cruzado anterior son las dos cirugías más frecuentes que veremos en ortopedia canina.

Como ya se ha publicado en numerosas ocasiones puede ser luxación lateral (más frecuente en animales de razas grandes) o luxación medial (más frecuente en animales de razas pequeñas, y hay cuatro grados de luxación según el grado de torsión de la cresta tibial y la capacidad de la rótula de volver o no al surco del fémur.

Respecto a las opciones de tratamiento hay varias posibilidades; Generalmente se empieza por una profundización del surco en fémur, luego se hace una transposición de la cresta tibial y finalmente puede hacerse una superposición del retináculo (es decir, de la cápsula articular) y en algunos caso pueden emplearse también suturas anti rotacionales.

Aquellos que sólo intentan hacer superposición del retináculo y suturas anti rotacionales pueden tener éxito inicial, pero en unos 10 días los tejidos blandos ceden y el problema vuelve a aparecer porque la rótula es sólo parte del problema y es imprescindible realinear bien el cuádriceps con la tibia o todo volverá a luxarse, por lo tanto se deduce que, de todo lo anterior, lo más importante es hacer una transposición de la cresta tibial para que no haya tensiones que desplacen la rótula.

Respecto al caso que complementa este artículo, no es especialmente complicado, pero representa muy bien lo que solemos encontrar en el día a día, y nos servirá para recordar la necesidad de operar a este tipo de pacientes. 

Se trata de una perrita mestiza de unos 3 años y 8 kg con una inestabilidad de su rodilla izquierda, de grado 2-3, que le ocasiona una cojera sin dolor pero muy evidente.

Veamos el estudio radiográfico previo a la cirugía:

No es una cojera especialmente dolorosa, ni hay un alto grado de torsión de los huesos, además al sedar al paciente y tensar las extremidades la rótula vuelve a su sitio, pero es evidente que hay un pequeño desplazamiento del cuádriceps sobre la cresta tibial que provoca la luxación de rótula.

Se prepara la cirugía y al ver el  “surco” del fémur aparece la primera sorpresa:

El fémur distal es prácticamente plano, no hay apenas surco que pueda contener la rótula.

Realizamos una osteotomía en cuña para profundizar el surco del fémur y lograr una depresión central donde pueda alojarse la rótula.

Ahora hemos pasado de un surco femoral prácticamente plano a otro que sí puede contener la rótula. El siguiente paso es realinear todo mediante una transposición de la cresta tibial.

Se ha cortado la cresta tibial y puesto que la luxación es lateral se ha desplazado medialmente y fijado en su nueva posición con dos agujas de Kirschner y un cerclaje.

*Las flechas rojas señalan la posición inicial de la cresta tibial y el desplazamiento hacia la nueva posición logrado con la transposición de la misma.

Luego se comprueba una vez más que todo está bien alineado y no hay tensiones al flexionar la rodilla, entonces es el momento de reajustar la cápsula articular que estará distendida por las luxaciones repetidas. Puede recortarse lo que sobra o puede superponerse una parte sobre otra para reforzar la sujeción, haciendo una superposición del retináculo, y finalmente se cierra por planos y se hacen las radiografías de control.

Siento que las imágenes no estén todo lo bien posicionas que debieran, pero especialmente en la última se aprecia muy bien el corte en la cresta tibial y su sujeción con agujas y cerclaje.

En el post operatorio de este paciente se prescriben antibióticos para unos días, antiinflamatorios para unas semanas y también paseos con correa corta y movilización pasiva de la extremidad para favorecer la rehabilitación y acortar la recuperación de la rodilla.

El pronóstico a largo plazo suele ser muy bueno o excelente, principalmente si la cirugía se realiza en estas primeras fases cuando todavía no está roto el ligamento cruzado ni existe un alto grado de artrosis.

Lamentablemente en muchas ocasiones los veterinarios cometen el error de retrasar la cirugía hasta que el paciente ya no puede más, cuando la artrosis ya ha invadido la articulación y aunque la rótula vuelva a su posición de origen ya poco podrá hacerse para lograr una buena recuperación de esa rodilla. 

Fractura antigua de cadera en gato

Fractura antigua de cadera en gato

Las fracturas de cadera no siempre son fáciles de reducir, pero en caso de que sean fracturas antiguas, y por fracturas antiguas entendemos que ya han pasado más de dos semanas desde el traumatismo que origina la fractura, entonces será prácticamente imposible reducirlas, pues la fibrosis creada y la retracción muscular impedirán cualquier intento de reducción.

No es muy habitual recibir pacientes con fracturas antiguas pues se les suele advertir a los propietarios que si no se interviene cuando la fractura es reciente luego ya no será posible repararlas.

Generalmente este tipo de fracturas suelen aparecer en animales abandonados que han sufrido un accidente hace tiempo y posteriormente son recogidos por alguna protectora que los trae para intentar  reparar los daños.

Lógicamente en este caso nuestro paciente es un gato recogido en la calle por una protectora, que tiene una fractura antigua de cadera, y presenta un estado lamentable.

Se trata de un gato callejero, macho sin castrar, con una fractura antigua de cadera, y una cojera de no apoyo de su extremidad posterior izquierda. Hay una gran reacción ósea en la zona de la fractura y un importante estrechamiento del canal pelviano por la impactación del acetábulo en el lado izquierdo.

El paciente mantiene en alto su extremidad posterior izquierda, con una importante atrofia muscular de ese lado y una grave fibrosis que impide articular la extremidad. Además es un gato muy agresivo y no es posible manipularlo, de hecho, para hacer estas radiografías fue necesario sedarlo y ni siquiera bajo sedación fue posible extender la extremidad izquierda.

En este tipo de fracturas es también muy frecuente que el estrechamiento del canal pelviano dificulte la defecación y en ocasiones se produce un megacolon que puede llegar a ser muy grave. Veamos la radiografía lateral para valorar la situación:

Todavía no hay un megacolon muy marcado pero ya tiene problemas de estreñimiento. Ante una situación tan crónica es difícil aportar una solución que permita resolver los problemas de este paciente. No es posible hacer una reparación clásica de esa  cadera reduciendo las fracturas y colocando una placa que desde ilion craneal  realinee la cadera y fije todo por encima del acetábulo.

Tampoco es posible pensar en una recuperación de la extremidad, puesto que la fibrosis es tan grande que ni siquiera con el paciente dormido se puede extender, y además es un gato muy agresivo que no permitirá una rehabilitación clásica.

Ante una situación así, es difícil encontrar una buena alternativa. En una ocasión leí un artículo que proponía en situaciones como ésta eliminar un tercio del intestino grueso para evitar la reabsorción de líquidos y que las heces sean más blandas, facilitando su evacuación. Considero que no es la mejor opción.

Otra alternativa (propuesta por Richard Denny hace años) consiste en hacer una osteotomía en pubis para incrementar el diámetro pélvico, tal y como se muestra en la siguiente imagen:

No estoy muy seguro de que se puede poner en la sínfisis púbica para mantener la apertura, probablemente una placa de titanio (ahora que ya existen), pero en este paciente no sería una buena alternativa porque la extremidad ya no es recuperable.

Considero que sólo se puede emplear esta técnica si el acetábulo está intacto, aunque esté hundido, pues garantiza la movilidad de la extremidad, pero en nuestro paciente la fractura interesa al acetábulo y la fibrosis bloquea la articulación por lo tanto se tomó una decisión más drástica.

Se le amputó la extremidad posterior  izquierda pero también se le amputó parte de la cadera de ese lado, de modo que desapareció el estrechamiento pelviano, se evitó el megacolon, y el paciente siguió caminando a tres patas, pero sin dolor, sin dificultad para defecar, y empezó a ganar peso y a mejorar su estado físico.

No se eliminó totalmente la hemipelvis izquierda, porque consideré que dejando Ilion craneal e Isquion caudal, se mantenía la simetría de la cadera, dejando espacio para fijar la masa muscular que cierra el defecto, a la vez que impide el colapso del canal pélvico.

Afortunadamente se trata de una fractura poco habitual, pero de la que hay muy poca información sobre las mejores técnicas aplicables a las distintas situaciones, y aunque he aportado varias opciones posibles estoy seguro que puede haber otras.

Es probable que algún compañero haya hecho una resección de parte del intestino, o tal vez otro haya hecho una triple osteotomía, e incluso alguien puede haber aplicado la técnica de abrir la sínfisis púbica, o cualquier otra variación menos conocida.

En este caso me gustaría abrir un pequeño diálogo, de modo que invito a cualquiera que tenga experiencia en casos así, que deje un comentario exponiéndonos su  solución ante este tipo de situaciones y como ha resuelto una fractura antigua de cadera con estrechamiento del canal pelviano.

Fractura de mandíbula en gato

Fractura de mandíbula en gato

Las fracturas de mandíbula en gatos suelen ser consecuencia de atropellos o de caídas desde gran altura, y lo habitual es que cuando aparecen estas fracturas haya que revisar el interior de la boca buscando posibles lesiones secundarias como fisuras en el paladar o lesiones en la lengua.

El gato de este artículo había caído de una ventana y presentaba la fractura que puede apreciarse en las siguientes imágenes:

*Aunque en este caso las lesiones son muy evidentes, hay compañeros que tienen problemas para interpretar las radiografías de cabezas, por eso he añadido unas flechas rojas

Nuestro paciente presenta una fractura transversa y bilateral de la mandíbula inferior a la altura de los caninos. Además hay una pequeña fisura en paladar superior que deberá ser suturada con una plastia de deslizamiento.

En la reparación de las fracturas de mandíbula lo habitual es colocar una placa con tornillos si la fractura es en mandíbula caudal, donde hay espacio para colocar tornillos, pero en fracturas rostrales es muy difícil evitar las raíces dentarias y sólo es posible colocar unas agujas de Kirschner.

En este paciente se colocaron dos agujas roscadas de 1,2 mm en posición muy rostral y para complementar la fijación se coloca caudalmente una aguja roscada con rosca en el centro que sujeta ambas hemimandíbulas y luego una aguja roscada caudal a cada lado. Para fijar todo sin incrementar excesivamente el peso en lugar de rótulas se empleó cemento óseo.

Es imprescindible doblar las agujas rostrales para permitir que el animal pueda acceder a la comida, aunque sea con cierta dificultad.

Y éstas son las radiografías de control post operatorio:

Aunque nuestro paciente necesitará un collar isabelino, puede alimentarse a pesar de los implantes y tratándose de un gato, la cicatrización de las fracturas suele ser buena, y en poco tiempo se podrán quitar los fijadores.

Fractura de sacro

Fractura de sacro

Las fracturas de sacro no son muy habituales en la clínica de pequeños animales. Lo habitual es que haya una luxación sacro ilíaca que puede ser unilateral o bilateral, pero generalmente el sacro no suele fracturarse.

Cuando se produce una fractura de sacro lo que ha ocurrido es que el Ilion está desplazado cráneo dorsalmente y una parte del ala del sacro está unida a él, con fracturas asociadas en Isquion y Pubis, ó con separación de la sínfisis pubiana.

Este tipo de lesiones puede implicar daños neurológicos del tronco lumbo sacro, y al igual que otras muchas fracturas de cadera, es preciso evaluar la sensibilidad y propiocepción de los miembros posteriores, la capacidad de micción y defecación voluntaria, y la sensibilidad perianal y de la cola.

Cuando se trata de luxación sacro ilíaca se recomienda poner al menos un tornillo desde el ala del ilion al cuerpo del sacro, y luego si es posible se coloca un segundo tornillo anti rotacional ó en caso de que no haya suficiente espacio se coloca una aguja transilíaca dorsalmente.

En caso de tener una fractura de sacro el tornillo que habitualmente se inserta desde el ala del ilion al cuerpo del sacro puede no ser útil para estabilizar la fractura y en ese caso la cosa se complica y puede ser necesario poner placas dorsales con tornillos bloqueantes mono corticales desde las últimas vertebras lumbares hasta las primeras coccígeas, ó placas en U desde ambas alas ilíacas ó agujas roscadas y cemento.

Tras este repaso teórico, pasamos al caso que ilustra la presentación. Se trata de una perrita mestiza de unos 10 kg y edad desconocida que ha sufrido un atropello y la llevan a una clínica para su valoración, que incluye una primera imagen radiográfica:

A pesar de la escasa calidad radiográfica parece que no hay lesiones importantes,(en realidad se aprecia una falta de linealidad dorsalmente, sobre el sacro) pero además la paciente estaba muy dolorida y se hizo una segunda toma en otro ángulo:

Ahora todo cambia y de no apreciar apenas alteraciones significativas pasamos a tener una clara fractura del sacro, con desplazamiento dorsal del lado izquierdo, y las consabidas fracturas asociadas en isquion y pubis que no revisten importancia desde el punto de vista traumatológico.

Este paciente tenía buena sensibilidad y reflejos, pero también tenía mucho dolor y era necesario reducir y estabilizar la lesión. 

Siguiendo el consejo de un buen amigo y excelente traumatólogo (Fernando Santiago) tras un amplio abordaje y una reducción adecuada se colocaron dos agujas trans ilíacas y un cerclaje dorsalmente que estabilizan muy bien la fractura a la vez que  la comprimen lateralmente.

De este modo, todo vuelve a su sitio, y a pesar que la solución es mucho más simple que otras propuestas mencionadas anteriormente, en caso de fracturas transversas de sacro resulta una solución ideal, aunque probablemente no resulte eficaz en fracturas conminutas.

La recuperación del paciente fue inmediata. Salió de la clínica caminando, y aunque fue necesario restringir movimientos y aplicar los cuidados habituales después de una cirugía de trauma, la sensación del propietario era muy positiva al ver a su mascota tan activa y sin apenas dolor a las pocas horas de la cirugía.

Fractura conminuta de cúbito y radio

Fractura conminuta de cúbito y radio

En esta entrega describo el caso de un Bullterrier, macho, de 25 kg y 9 meses que saltó de una azotea y presentaba la siguiente fractura:

Había una clara deformación del antebrazo derecho, pero era además una fractura abierta y contaminada. Por lo tanto no era buena idea planificar la cirugía en un primer momento y necesitamos una semana de antibióticos y curas antes de controlar la infección y poder intervenir.

Una vez que se logró controlar la infección, se repitieron las radiografías para tener una idea más precisa de la fractura:

Se trataba de una fractura abierta y conminuta de cúbito y radio. Después de una semana y en una fractura tan conminuta no debe hacerse una buena reconstrucción anatómica porque el daño en los tejidos blandos será tan grande que no cicatrizará la fractura en mucho tiempo.

El radio proximal estaba muy dañado y era difícil lograr una buena fijación a ese nivel, pero al menos se pudo poner un tornillo que agarrase bien en esa zona. 

A nivel distal no era difícil sujetar bien la placa, y el cúbito se fijó también con una segunda placa, pero debido a la complejidad de la fractura la fijación era insuficiente y fue necesario complementarla con un fijador externo.

A pesar de toda la “ferretería” el paciente debe estar bajo control, de modo que no realice ejercicio intenso y hay que controlar la infección.

En pocos días comenzó a apoyar, lo cual es un buen síntoma, pero no debemos confiarnos porque es una fractura muy conminuta y la cicatrización será lenta.

Veamos las siguientes radiografías, correspondientes a la revisión de control al mes de la cirugía:

Tras el primer mes, se está formando un callo óseo que intenta abarcar los fragmentos aunque en esta fase inicial todavía no se visualiza la consolidación, pero si todo sigue evolucionando positivamente, con el tiempo debería lograrse la cicatrización.